?CUA的推薦意見(jiàn)
忍無(wú)可忍
當(dāng)BPH 導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)建議采用手術(shù)和微創(chuàng)治療：
①反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；
②反復(fù)血尿，藥物治療無(wú)效；
③反復(fù)泌尿系感染；
④膀胱結(jié)石；
⑤繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。
BPH 患者合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)和微創(chuàng)治療。膀胱憩室的存在并不是絕對(duì)的手術(shù)指征，除非伴有反復(fù)性尿路感染或漸進(jìn)的膀胱功能障礙。
無(wú)需再忍
具有中-重度LUTS 并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH 患者可選擇手術(shù)及微創(chuàng)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。
?EAU、AUA的推薦意見(jiàn)
EAU-Surgical Therapy
Surgical treatment is usually required when patients have experiencedrecurrent or refractory urinary retention, overflow incontinence, recurrent UTIs,bladder stones or diverticula, treatment-resistant macroscopic haematuria due to BPH/BPE, or dilatation of the upper urinary tract due to BPO, with or without renal insufficiency (absolute operation indications, need for surgery).
Additionally, surgery is usually needed when patients have not obtained adequate relief from LUTS or PVR using conservative or medical treatments (relative operation indications).
AUA-Surgical Therapy
Surgery is recommended for patients who have renal insufficiency secondary to BPH, refractory urinary retention secondary to BPH, recurrent urinary tract infections, recurrent bladder stones or gross hematuria due to BPH, and/or withLUTS/BPH refractory to and/or unwilling to use other therapies. (Clinical Principle).
?壓力-流率檢測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)
?仍然存在爭(zhēng)議
?EAU、AUA、CUA的推薦意見(jiàn)
EAU
● 既往針對(duì)LUTS的侵入性治療未成功
● 排尿量少于150 mL
● 主要以排尿期LUTS癥狀為主、 Qmax > 10 mL/s
●主要以排尿期LUTS癥狀為主、PVR > 300 mL
●主要以排尿期LUTS癥狀為主、年齡> 80 y
●主要以排尿期LUTS癥狀為主、年齡< 50 y
AUA
準(zhǔn)備外科干預(yù)LUTS/BPH前如果診斷不能確定，臨床醫(yī)師可以考慮壓力流率測(cè)定（專(zhuān)家意見(jiàn)）。
CUA
?病史
趙XX，男，71歲。
主訴：頸部外傷后尿潴留留置導(dǎo)尿3月
現(xiàn)病史：患者2019年3月28日因一過(guò)性暈厥摔傷頸部，急診行MRI檢查提示頸3-7椎間盤(pán)輕度突出、頸5-6水平脊髓變性可能性大、頸椎退行性改變，考慮神經(jīng)功能障礙系頸髓損傷可能性大，未行手術(shù)治療，給予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。
現(xiàn)病史：患者受傷后小便障礙，尿道留置尿管引流，曾三次嘗試拔除尿管均不能自行排尿?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，由門(mén)診收入我科。
既往史：前列腺增生10余年，規(guī)律口服保列治、哈樂(lè)等藥物對(duì)癥治療，受傷前既有夜尿頻繁、尿線細(xì)、排尿后滴瀝等癥狀。
?查體
鞍區(qū)感覺(jué)減退
肛門(mén)括約肌張力松弛
肛門(mén)自主收縮未檢出
直腸深感覺(jué)存在
陰莖球海綿體反射（-）
前列腺3度肥大，未觸及結(jié)節(jié)
?初步診斷
神經(jīng)源性膀胱
頸5-6不完全脊髓損傷
前列腺增生
泌尿系感染
椎動(dòng)脈閉塞
心房撲動(dòng)（電轉(zhuǎn)復(fù)后）
?尿動(dòng)力學(xué)膀胱造影檢查
尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、膀胱順應(yīng)性降低、膀胱測(cè)壓容積減小、膀胱頸部分開(kāi)放
?入院后嘗試改間歇導(dǎo)尿失敗
口服米拉貝隆（貝坦利） 哈樂(lè) 保列治，患者小便不能自排。
口服米拉貝隆（貝坦利）后A超監(jiān)測(cè)膀胱容量300-400ml。
間歇導(dǎo)尿時(shí)導(dǎo)尿管插入困難伴出血。
重新改為留置導(dǎo)尿。
?膀胱尿道鏡檢查
?下一步治療方案？
患者訴求
①拒絕長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺
②可以接受間歇導(dǎo)尿
③最好能夠自主排尿
醫(yī)生考慮
①神經(jīng)源性膀胱是否為前列腺增生的外科手術(shù)絕對(duì)禁忌癥？
②患者是否具備前列腺增生的外科手術(shù)指證？
③手術(shù)解除BOO后神經(jīng)源性O(shè)AB的控制效果？
④術(shù)前與患者的充分溝通，讓患者意識(shí)到疾病的復(fù)雜性，手術(shù)不可能解決所有問(wèn)題。
?診療方案
2019-7-18 綠激光前列腺汽化術(shù) 鈥激光膀胱結(jié)石碎石術(shù)
?術(shù)后排尿情況
拔除尿管術(shù)后可自行排尿，殘余尿波動(dòng)在 27-150ml。
術(shù)后有尿頻癥狀，繼續(xù)加用米拉貝?。ㄘ愄估?片 Bid 后癥狀緩解，無(wú)尿急、無(wú)漏尿。
睡前每日間歇導(dǎo)尿1次。
患者生活質(zhì)量較留置尿管顯著改善。
?術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查
尿動(dòng)力學(xué)檢查灌注至167ml出現(xiàn)排尿初感，196ml出現(xiàn)排尿急迫感，灌注到246ml出現(xiàn)膀胱無(wú)抑制收縮及漏尿，繼續(xù)灌注間斷出現(xiàn)膀胱無(wú)抑制收縮及漏尿，灌注到335ml停止灌注，導(dǎo)尿測(cè)殘余尿95ml 。
個(gè)體化評(píng)估患者LUTS癥狀的特點(diǎn)？以?xún)?chǔ)尿期為主？還是排尿期為主？還是既有儲(chǔ)尿期問(wèn)題、又有排尿期問(wèn)題？
影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（壓力-流率測(cè)定）是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)輔助影像學(xué)檢查、膀胱尿道鏡檢診斷。復(fù)雜的前列腺增生患者推薦術(shù)前系統(tǒng)性地評(píng)估膀胱、膀胱出口、尿道括約肌的功能。
前列腺增生手術(shù)的主要目的是解除膀胱出口梗阻（BOO）?；颊週UTS癥狀與BPH/BPO有直接的主要關(guān)系嗎？BPH/BOO必需要手術(shù)干預(yù)嗎？預(yù)計(jì)手術(shù)解除BOO術(shù)后LUTS癥狀能改善多少？手術(shù)不可能解決所有問(wèn)題，控制好患者對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期！
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