早泄，即射精過快，是常見的男性性功能障礙疾病。國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ISSM）提出早泄（PE）的3個(gè)關(guān)鍵指標(biāo):①?gòu)某醮涡越婚_始, 射精往往或總是在插入陰道1 min左右發(fā)生 (原發(fā)性PE) ，或者陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間 (intravaginal ejaculation latency time, IELT) 有顯著縮短, 通?！? min (繼發(fā)性PE) ；②總是或幾乎總是不能延時(shí)射精；③消極的身心影響，沮喪和 (或) 躲避性生活[1]。相關(guān)研究報(bào)道約有30%的18歲至59歲的成年男性有早泄的困擾[2-4]。目前對(duì)于早泄的治療包括心理咨詢及教育、行為療法與技巧訓(xùn)練、藥物治療（選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、局麻藥、PDE5抑制劑、α腎上腺素能受體拮抗劑等）、手術(shù)治療。中醫(yī)藥治療射精過快包括中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸推拿療法、綜合療法等，為射精過快的治療提供了更多的選擇。經(jīng)方治療該病更顯其優(yōu)勢(shì)。
1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)早泄
對(duì)于射精過快的病因病機(jī)，各醫(yī)家結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)提出了不同的觀點(diǎn)。徐福松[5]認(rèn)為陽(yáng)明經(jīng)與早泄的發(fā)生關(guān)系密切，陽(yáng)明主宗筋，胃氣失和，沖氣上逆導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，腎無(wú)所滋，攝納無(wú)權(quán)，故而早泄。李曰慶[6]認(rèn)為“心神不寧、相火旺動(dòng)”是該病的病因病機(jī)，且多兼夾兼證。崔云[7]認(rèn)為，該病是“腎不封藏與肝疏泄太過”造成的不協(xié)調(diào)所導(dǎo)致。
總之，早泄的發(fā)生，醫(yī)經(jīng)派認(rèn)為與心、肝、腎和陽(yáng)明經(jīng)的關(guān)系密切，病因也多由于肝失疏泄，腎失封藏，心脾兩虛，陰虛火旺，濕熱侵襲。治療也多從病因病機(jī)角度出發(fā)，提出相對(duì)應(yīng)的方藥。治法多從疏肝益氣固澀，補(bǔ)腎澀精，補(bǔ)益心脾，滋陰降火，清熱祛濕方向著手。經(jīng)方認(rèn)識(shí)該病，不是注重于病因病機(jī)，而是注重于癥狀反應(yīng)，根據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)治愈早泄。
2 經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系對(duì)早泄的認(rèn)識(shí)
2.1經(jīng)方為百病立法
柯琴指出，傷寒為百病立法，且仲景之六經(jīng)是經(jīng)略之經(jīng)而非經(jīng)絡(luò)之經(jīng)。經(jīng)方醫(yī)學(xué)是中醫(yī)原創(chuàng)思維理論之一，為臨床常見病、急慢性病多種疾病提供了獨(dú)特的診療思路。經(jīng)方醫(yī)學(xué)不是辨病論治男科病、早泄，而是根據(jù)男科病、早泄出現(xiàn)的癥狀，用六經(jīng)、八綱辨證。經(jīng)方治療早泄有其獨(dú)到之處。所謂獨(dú)到之處，即是不用經(jīng)絡(luò)臟腑、病因辨證，不是辨病論治，不是專病專方治療，而是根據(jù)臨床常見病，不論是急性病、慢性病，根據(jù)每個(gè)患者病后的癥狀反應(yīng)，用八綱、六經(jīng)辨證，做到方證對(duì)應(yīng)治愈疾病。既往有學(xué)者應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯、大柴胡湯、五苓散、黃連阿膠湯合桂枝加龍骨牡蠣湯、四逆散等方藥治療早泄[8-11]，即體現(xiàn)了這一精神。
2.2胡馮經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系
胡希恕先生是當(dāng)代經(jīng)方大家，繼承了前賢對(duì)《傷寒論》的研究成果，排除了誤讀傳統(tǒng)，洞察明確了《傷寒論》的六經(jīng)實(shí)質(zhì)，不是經(jīng)絡(luò)臟腑，而是八綱。明確了《傷寒論》的理論，不是來自《內(nèi)經(jīng)》，而是來自上古神農(nóng)時(shí)代的經(jīng)方原創(chuàng)理論體系。經(jīng)方的治病方式方法，不用臟腑經(jīng)絡(luò)、病因辨證，而是主要依據(jù)癥狀反應(yīng)，即胡老所說的“于患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)上，探索治病的方法”，這即是胡老所倡導(dǎo)的獨(dú)特的經(jīng)方辨證體系。馮世綸教授師從胡希恕先生，繼承和弘揚(yáng)胡老學(xué)術(shù)思想，不斷努力探討經(jīng)方理論，讓大家讀懂《傷寒論》，做一代經(jīng)方傳人。
胡馮經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系對(duì)于男科疾病的治療，嚴(yán)格按照六經(jīng)八綱的辨證方法。病之見于證，必有病位，復(fù)有病情，故八綱只是抽象，而六經(jīng)乃具實(shí)形[12]。六經(jīng)既辨，則表里別而陰陽(yáng)判，然后再進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，以明確陰陽(yáng)為證的實(shí)質(zhì)。結(jié)合六經(jīng)提綱判別歸屬于何證，合病或是并病，從而確定治法和方藥。有是證用是藥，據(jù)證加減。經(jīng)方六經(jīng)的實(shí)質(zhì)，即胡馮經(jīng)方體系歸納的三陽(yáng)三陰證，即太陽(yáng)病，實(shí)質(zhì)是表陽(yáng)證；少陰病，實(shí)質(zhì)是表陰證；陽(yáng)明病，實(shí)質(zhì)是里陽(yáng)證；太陰病，實(shí)質(zhì)是里陰證；少陽(yáng)病，實(shí)質(zhì)是半表半里陽(yáng)證；厥陰病，實(shí)質(zhì)是半表半里陰證。治病要先辨六經(jīng)，切不可不辨六經(jīng)、方證即亂投補(bǔ)益，致貽害無(wú)窮。
2.3從胡馮經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系認(rèn)識(shí)早泄
經(jīng)方對(duì)于早泄的認(rèn)識(shí)和其他疾病一樣，也是通過患者的癥狀反應(yīng)，先明確患者六經(jīng)的歸屬，再辨清具體的方證，從而確定治法方藥。早泄是不能在自己的意愿控制之下而發(fā)生的過早的射精。臨床觀察患者病情，多是有實(shí)有虛，有在表者，有在里者，有在半表半里者，有陰證，有陽(yáng)證，即是說不同的患者，在不同的時(shí)間可出現(xiàn)不同的六經(jīng)證、不同的方證。因此，經(jīng)方治療早泄不是專病專方，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，治療落實(shí)到方證上。二加龍骨湯是治療早泄的常用方，筆者跟診馮世綸教授學(xué)習(xí)，見其用該方的機(jī)會(huì)較多，因加以探討。
2.4二加龍骨湯方證辨析
二加龍骨湯出自林億等點(diǎn)校的《金匱要略·血痹虛勞病脈證病治第六》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”的方后注：“虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯”。其源頭來自《小品方·療虛勞失精方》：“虛羸浮熱汗出者除桂，加白薇三分、炮附子三分，故曰二加龍骨湯”。而胡希恕先生認(rèn)為有氣上沖故不去桂枝。即二加龍骨湯由桂枝加龍骨牡蠣湯加減而來。歷代醫(yī)家對(duì)于桂枝加龍骨牡蠣湯論述甚廣，所療之病也是內(nèi)外婦兒雜病無(wú)所不包。概其要此方功效為調(diào)營(yíng)衛(wèi)和氣血，斂神定志，補(bǔ)虛清熱。治療久病津虛，上實(shí)下虛證候，后世所謂心腎不交證。原方本為治療“男子失精，女子夢(mèng)交”的情欲妄動(dòng)虛勞病證，馮世綸教授認(rèn)為：桂枝加龍骨牡蠣湯原是治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病，因太陽(yáng)表虛不固，陽(yáng)明里熱逼津外出，而見自汗、盜汗、目眩等。又因汗出津血虛而見多夢(mèng)發(fā)落、遺精、早泄、少腹弦急、莖冷等癥。如果汗出亡血失精進(jìn)一步發(fā)展，則證由表陽(yáng)證陷于表陰證，即變?yōu)樯訇庩?yáng)明合病，其適應(yīng)證變則為二加龍骨湯證了，此即桂枝加龍骨牡蠣湯方后注所示。
二加龍骨湯是治療少陰陽(yáng)明合病之方，與桂枝加龍骨牡蠣湯證主要不同是由表陽(yáng)證變?yōu)楸黻幾C，因見身疼、身冷、乏力、虛衰更重者。胡希恕用二加龍骨湯常不去桂枝，取其解表降逆作用，以止胸腹動(dòng)悸、頭暈等。方中桂枝加附子，解少陰之表；加白薇伍生龍骨、牡蠣旨在清陽(yáng)明里熱并斂浮越之精氣，其中桂枝配甘草治動(dòng)悸。因此，二加龍牡湯較之桂枝龍骨牡蠣湯，更適宜遺精、早泄日久，虛寒更甚，并津傷明顯又見里虛熱明顯，即六經(jīng)辨證屬少陰陽(yáng)明合病者。
既往已有總結(jié)馮教授用二加龍骨湯治療遺精、早泄的報(bào)道[13]。今結(jié)合臨床對(duì)該方證進(jìn)一步探討。對(duì)該方證的認(rèn)識(shí)，關(guān)鍵是六經(jīng)辨證，證屬少陰陽(yáng)明合病，因表虛不固，里熱迫津外出，而見自汗、盜汗、頭暈、耳鳴等，久則津液大傷致人體功能沉衰，更致血虛津液虛而見心神不安、多夢(mèng)、遺精、早泄等癥。因此，二加龍骨湯主要功能是：清里虛熱，強(qiáng)壯解表固表，藥后熱除不再迫津液外出，表固汗斂，則津血自然恢復(fù)。汗是人體津液的重要組成部分，有“汗為心之液”的說法。同樣，精血也屬于人體津液的一部分，射精過快是因?yàn)樘摕釘_動(dòng)心神而不能固攝而導(dǎo)致妄泄，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為這是大腦神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致不能自主控制射精。后世認(rèn)為白薇清泄虛熱，善于滋陰而清在上之虛熱。生龍骨、生牡蠣是兩味咸寒性質(zhì)的強(qiáng)壯性滋陰藥，而經(jīng)方認(rèn)為主在清陽(yáng)明虛熱，攝精斂氣，斂汗之中寓補(bǔ)益精血之意。且言其主驚悸，久患射精過快的患者，迫于心理壓力，常常有沮喪、焦慮等不良情緒，龍牡伍以桂枝甘草可止其驚悸。方中炮附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯振興一身機(jī)能之沉衰，與生姜、桂枝為伍解少陰之表，除下焦之寒濕。諸藥合用使津液復(fù)生且得以固攝，邪熱清驚悸止而精不妄泄。也正符合張仲景“存津液，護(hù)陽(yáng)氣”之大法。
跟診學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，馮老用此方治療射精過快時(shí)，常加茯苓、白術(shù)。究其深意，則認(rèn)為是挾飲之變，患者常見小便不利、尿急尿頻、陰囊潮濕，是為外邪里飲證，六經(jīng)辨證已不再是少陰陽(yáng)明合病，而是少陰陽(yáng)明太陰合病，故治療加苓術(shù)利濕化飲治太陰。此即遵仲景“隨證治之”旨。經(jīng)方治病不是守方不變，而是有是證用是藥，如傷津口渴加天花粉；陽(yáng)明熱盛加生石膏同煎；虛熱證明顯加枸骨葉；少陰虛寒甚加仙靈脾，諸如此類等等。臨證所見馮老處方用藥，更是強(qiáng)調(diào)不能專病專方，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)先辨六經(jīng)，繼辨方證。例如治療此病出現(xiàn)半表半里的陰證時(shí)，也會(huì)用甘草瀉心湯或柴胡桂枝干姜湯予以治療；當(dāng)出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病時(shí)，用大柴胡湯或柴胡加龍骨牡蠣湯治療；當(dāng)出現(xiàn)太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病時(shí)用五苓散或桂枝甘草龍骨牡蠣加苓術(shù)湯治療，強(qiáng)調(diào)先辨六經(jīng)的重要。
3 病案舉隅
患者王某某，男，48歲（2019年9月18日初診）。主訴：射精過快伴勃起功能障礙10年余?，F(xiàn)病史：射精過快（<2分鐘）伴勃起不良約10年余。夜間有輕微勃起。有口干、汗出，均不嚴(yán)重。四逆，夜尿兩次；納寐可，大便不干。舌脈：舌苔白膩，脈細(xì)。六經(jīng)辨證為少陰陽(yáng)明太陰合病，辨方證為二加龍骨牡蠣加苓術(shù)湯證。方予：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，白術(shù)15g，茯苓15g，生龍骨15g（同煎），生牡蠣15g（同煎），白附片18g（同煎），生姜15g，大棗4枚（擘）。按：患者有輕微汗出，怕冷，四逆，口干，屬表虛不固，里熱外溢，為少陰陽(yáng)明合病。四逆、夜尿頻、勃起不良、脈細(xì)、苔白膩均是機(jī)能沉衰之少陰太陰合病證的表現(xiàn)。故辨證為少陰陽(yáng)明太陰合病，辨方證為二加龍牡湯加苓術(shù)湯證。2019年10月9日復(fù)診：仍四逆，無(wú)明顯盜汗，睡眠有好轉(zhuǎn)，夜尿2-3次。原方加桑螵蛸10g。夜尿頻數(shù)，是下焦有寒而不能收攝，佐一味咸而平的桑螵蛸補(bǔ)虛縮尿。2019年11月6日三診：四逆減，夜尿2次，易汗出。上方增白附片至25g（同煎）。2019年11月27日四診：四逆輕，夜尿2-3次，易汗出，盜汗不明顯。舌脈：苔白，脈細(xì)。前方加白蘞10g，白附片增至35g（先煎）。2019年12月11日五診：四逆減，汗出減，口干減，射精過快好轉(zhuǎn)（>4分鐘），勃起欠佳。夜尿兩次。上方白附片增至45g（先煎）。前后加減變化不離二加龍骨湯，逐漸加重附子用量，是認(rèn)識(shí)到機(jī)能沉衰，用附子不但解少陰之表，而更在振奮人體機(jī)能，遺精、早泄、四逆、乏力也隨之好轉(zhuǎn)至治愈。
4 體會(huì)
早泄是男科常見病疑難病，既往以醫(yī)經(jīng)理論多采用補(bǔ)腎益精治療，取效甚微。跟師馮世綸學(xué)習(xí)，用經(jīng)方治療療效卓著，尤其是臨床應(yīng)用二加龍骨湯治療早泄機(jī)會(huì)較多，感受到了經(jīng)方的魅力，增加了學(xué)習(xí)經(jīng)方的興趣。通過學(xué)習(xí)仲景書，又通過臨床反復(fù)體驗(yàn)，體會(huì)到經(jīng)方治病療效好，不僅是方好、藥好，更重要的是其理論好，是其六經(jīng)辨證理論的科學(xué)性。臨床應(yīng)用二加龍骨湯治療早泄，必須先明了早泄患者的癥狀反應(yīng)，六經(jīng)辨證為少陰陽(yáng)明合病，再細(xì)辨方證為二加龍骨湯證，方可處方投藥。該方主在解少陰之表，同時(shí)清陽(yáng)明里熱，從而解除表虛不固，斂浮熱止自汗、盜汗，而促使津血再生，同時(shí)強(qiáng)壯沉衰，恢復(fù)人體機(jī)能，從而治愈遺精早泄。二加龍骨湯不是治療早泄的專病專方、特效方，臨床應(yīng)用，必須見到癥狀反應(yīng)是二加龍骨湯證時(shí)才可應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
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