作者：浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科 秦紅莉
來源：浙大一院全科醫(yī)療科
患者，56歲，男，農民
第一次來全科門診
患者：醫(yī)生，我以前有甲狀腺結節(jié)，快一年了，想做個超聲復查一下。
我：好的。
（處理好甲狀腺疾病的問題后，點開患者的既往病史，發(fā)現他有高血壓）
我：您還有高血壓是吧？控制得好不好？
（邊問邊觸診患者雙側脈搏，發(fā)現左側脈搏明顯弱于右側，心中一驚，不會是“主動脈夾層”吧……）
患者：一直在吃藥，平時都是在130/80mmHg左右。
我：嗯，血壓控制得還可以。您以前有測過兩側的血壓嗎？
患者：測過，最近2年偶爾測量兩邊的血壓，發(fā)現差別很大。
（2年了，還好，長舒一口氣……..）
我：那您有什么不舒服沒？
患者：沒有不舒服，也沒有跟醫(yī)生說過，以前都是配完藥就走了。
（用診室血壓計給患者測血壓：左側100/60mmHg，右側 140/98mmHg。雙側足背動脈搏動對稱，頸部血管未聞及明顯雜音，心臟聽診無殊。）
【下一步，如何處理這位患者？】
我的處理是：
1.患者此次就診的主要目的是要復查甲狀腺超聲，經詢問，既往甲狀腺功能正常，去年的超聲報告單顯示結節(jié)屬于TI-RADs 2-3類，確實屬于需定期隨訪的情況，于是給患者開具了甲狀腺超聲。
2.向患者解釋了雙上肢血壓不對稱可能存在的情況，針對性開具了頸部血管彩超、胸腹CTA的檢查，并告知患者期間有任何不適及時就診。
3.待檢查結果返回后來找我。
【隨訪】
1周后患者拿著結果返回：1.甲狀腺結節(jié)與之前相比無明顯變化。2.血管彩超：雙側頸動脈內中膜不均增厚，無名動脈斑塊形成；胸腹CTA檢查：左鎖骨下動脈起始段硬化閉塞，腹主動脈及兩側髂內外動脈混合型斑塊形成。
結合患者年齡、高血壓病史、既往有吸煙史及臨床表現，考慮動脈粥樣硬化導致的血管閉塞可能性大，需要介入手術干預，遂轉診至血管外科進一步診治。
我院血管外科將患者收入院后，經評估無手術禁忌，擇期為患者進行了局麻下左鎖骨下動脈造影+支架植入術，術中可見左鎖骨下動脈長段閉塞，左椎動脈竊血，支架植入術后血流通暢。之后繼續(xù)予口服抗血小板、擴張血管、降壓等對癥治療，好轉出院。
【拓展】
1.正常情況下，兩上肢血壓相差多少？
健康人兩上肢的血壓可有5-10mmHg的差別。
2.兩上肢血壓差大有哪些原因？
根據病程可分為急性和慢性疾病。
急性疾病如主動脈夾層，患者可突然發(fā)生撕裂樣疼痛，可向背部放射，既往常有高血壓病史和吸煙史，死亡率高，需緊急轉診。
慢性病程者如大動脈炎，好發(fā)于育齡期亞裔女性，早期常有發(fā)熱、疲勞、關節(jié)痛、消瘦等，晚期可出現間歇性跛行、雙側血壓不對稱、血管（鎖骨下動脈、腹主動脈）雜音、腎血管性高血壓、暈厥、主動脈瘤形成等。而動脈粥樣硬化引起的血管狹窄或閉塞常見于老年人，尤其是有高血壓/血脂病史、吸煙史等。
【反思】
我選擇展示這個病例，是因為它確實引起了我的一些反思：這位患者有10余年的高血壓病史，顯然經常去門診配降壓藥，但沒有人發(fā)現他“隱藏”多年的狹窄血管，這也無可厚非，因為門診時間有限，大多數臨床醫(yī)生只會為初次診斷高血壓的患者測量雙側血壓。
希望通過這個病例提示患者：就醫(yī)時主動將身體異常告知醫(yī)生，是對自己健康負責的一種表現。也提醒臨床醫(yī)生：面對第一次就診的高血壓患者，不管他是初次診斷高血壓還是有長期高血壓病史，一定要為其測雙側血壓并記錄。
總之，謹慎比大膽要有力量得多，看病的過程，再認真仔細都不為過！
全科頻道： 你想要的，全在這里
