4.0 急性肺栓塞的初始治療
4.1 靜脈普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治療的應(yīng)用
4.1.1 對于有客觀依據(jù)證實為非大面積肺栓塞的患者,我們推薦使用皮下低分子量肝素或靜脈肝素的短期治療(1A級)?
4.1.2 對于臨床高度懷疑肺栓塞的患者,在等待診斷檢查結(jié)果期間,推薦抗凝治療(1C+級)?
4.1.3 對于急性非大面積肺栓塞患者,低分子量肝素優(yōu)于肝素(1A級)?
4.1.4 對于急性非大面積肺栓塞患者,我們推薦首先給予肝素或低分子量肝素至少5天(1C級)?
4.1.5 對于接受低分子量肝素治療的急性非大面積肺栓塞患者,我們推薦不要常規(guī)檢測抗-Ⅹa水平(1A級)。
4.1.6 對于嚴重腎功能衰竭患者,靜脈普通肝素優(yōu)于低分子量肝素(2C級)?
4.1.7 如果采用靜脈肝素,我們推薦持續(xù)靜脈給藥,并調(diào)節(jié)劑量達到并維持部分凝血活酶時間(aPTT)延長至相當于血漿肝素水平從0.3升至0.7 IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(酰胺水解法)(1C+級)?
4.1.8 對于每天需要大劑量肝素治療而又沒有達到aPTT治療水平的患者,我們推薦通過測定抗Ⅹa因子水平指導(dǎo)用藥劑量(1B級)?
4.1.9 我們推薦在治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子量肝素或肝素,在國際標準化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后,停用肝素(1A級)?
4.2 全身和局部溶栓藥在急性肺栓塞初始治療中的應(yīng)用
4.2.1 對于大多數(shù)急性肺栓塞的患者,我們推薦臨床醫(yī)師不要全身應(yīng)用溶栓藥(1A級)?對于某些選擇性急性肺栓塞的患者,我們建議全身溶栓治療(2B級)?對于血液動力學不穩(wěn)定患者,我們建議使用溶栓治療(2B級)?
4.2.2 我們建議臨床醫(yī)師不要使用導(dǎo)管局部溶栓(1C級)?
4.2.3 對于接受溶栓治療的肺栓塞患者,使用短期溶栓給藥時間優(yōu)于更長的給藥時間(2C級)?
4.3 導(dǎo)管取栓和碎吸術(shù)在急性肺栓塞初始治療中的應(yīng)用
4.3.1 對于大多數(shù)急性肺栓塞的患者,我們推薦不要常規(guī)應(yīng)用機械方法(1C級)?對于某些高度不適宜接受溶栓治療或嚴重狀況不允許有足夠時間進行溶栓治療的患者,我們建議使用機械方法(2C級)?
4.4 肺動脈取栓術(shù)在肺栓塞初始治療中的應(yīng)用
4.4.1 對于大多數(shù)急性肺栓塞患者,我們推薦不采用肺動脈取栓術(shù)(1C級)?對于某些高度不適宜接受溶栓治療或狀況嚴重不允許有足夠時間進行溶栓治療的肺栓塞患者,我們建議使用肺動脈取栓術(shù)治療(2C級)?
4.5 下腔靜脈濾器在急性肺栓塞初始治療中的應(yīng)用
4.5.1 對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥,或者在充分抗凝治療情況下仍反復(fù)發(fā)作血栓栓塞的肺栓塞患者,我們建議放置下腔靜脈濾器(2C級)?
5.0 急性肺栓塞的長期治療
5.1 維生素K拮抗劑在急性肺栓塞長期治療中的應(yīng)用
5.1.1 對于繼發(fā)于一過性(可逆轉(zhuǎn)的)危險因素的初次發(fā)作急性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月(1A級)?
基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對較少考慮出血和費用?
5.1.2 對于初次發(fā)作的特發(fā)性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月(1A級)?
5.1.3 對于初次發(fā)作的特發(fā)性肺栓塞患者,我們建議應(yīng)考慮無限期抗凝治療(2A級)?
基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對較少考慮出血和費用?
5.1.4 對于合并癌癥的肺栓塞患者,我們推薦在最初3~6個月的長期治療中應(yīng)用低分子量肝素(1A級)?對這些患者,我們推薦隨后無限期抗凝或直至腫瘤消除(1C級)?
基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對較少考慮出血和費用?
5.1.5 對于有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合并有Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的初患深靜脈血栓的患者,我們推薦治療12個月(1C+級)?建議這些患者終生抗凝(2C級)?
基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對更多地考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對更少考慮出血和費用?
5.1.6 對于有抗凝血酶缺乏?蛋白C?S缺乏?Ⅴ因子leiden突變或凝血酶原20210基因突變?高高半胱氨酸血癥?Ⅷ因子水平高(>90%正常)的初次發(fā)作肺栓塞患者,我們推薦治療6至12個月(1A級)?建議這些特發(fā)性肺栓塞患者終生抗凝治療(2C級)?
基本的考慮和選擇:這條推薦主要基于相對較多考慮預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)生,而相對較少考慮出血和費用?
5.1.7 對于發(fā)生兩次或兩次以上肺栓塞的患者,我們建議無限期治療(2A級)?
5.1.8 我們推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.5(2.0~3.0)(1A級)?相對于INR維持在2.0~3.0范圍(1A級),我們推薦不要用更強的維生素K拮抗劑治療(INR為3.1~4.0)(1A級)和更弱的維生素K拮抗劑治療(INR為1.5~1.9)(1A級)?
5.1.9 對于接受無限期抗凝治療的患者,應(yīng)定期進行風險效益評估以決定是否繼續(xù)治療(1C級)?
5.2 低分子量肝素在肺栓塞長期治療中的應(yīng)用
5.2.1 對于合并癌癥的肺栓塞患者,我們推薦至少最初3~6個月低分子量肝素的長期治療(1A級)?
備注:在長期治療隨機試驗中已證實有效的低分子量肝素用法是:達肝素鈉,200 IU/kg/天,1個月,隨后150 IU/kg,或亭扎肝素鈉175 IU/kg/天,皮下注射?
6.0 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓
6.1 肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)?維生素K拮抗劑?腔靜脈濾器在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療中的應(yīng)用
6.1.1 對于選擇性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,如為中心性疾病,在有經(jīng)驗的外科治療組的治療下,我們推薦肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(1C級)?
6.1.2 我們推薦在肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后和無法接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,終生使用維生素K拮抗劑,維持INR在2.0~3.0范圍內(nèi)(1C級)?
6.1.3 我們建議在肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)之前和術(shù)中放置腔靜脈濾器(2C級)?
7.0 血栓性淺靜脈炎
7.1 血栓性淺靜脈炎的治療
7.1.1 對于藥物注射引起的血栓性淺靜脈炎患者,我們建議局部應(yīng)用雙氯芬酸膠(1B級)或口服雙氯芬酸(2B級)?
7.1.2 對于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎患者,我們建議中等劑量肝素或低分子量肝素至少4周(2B級)?
8.0 急性上肢深靜脈血栓
8.1 靜脈普通肝素或低分子量肝素在上肢深靜脈血栓形成初始治療的應(yīng)用
8.1.1 我們推薦上肢深靜脈血栓的初始治療應(yīng)用普通肝素(1C+級)或低分子量肝素(1C+級)?
8.2 溶栓治療在上肢深靜脈血栓形成初始治療中的應(yīng)用
8.2.1 對于某些急性上肢深靜脈血栓患者如出血風險低和癥狀最近剛出現(xiàn),我們建議在最初治療中應(yīng)用短療程的溶栓治療(2C級)?
8.3 導(dǎo)管取栓?外科血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)?上腔靜脈濾器在上肢深靜脈血栓形成初始治療中的應(yīng)用
8.3.1 對于某些急性上肢深靜脈血栓形成患者,如抗凝或溶栓治療失敗而癥狀持續(xù)存在,我們建議外科取栓術(shù)或?qū)Ч苋∷ㄐg(shù)(2C級)?
8.3.2 對于抗凝治療有禁忌的急性上肢深靜脈血栓患者,我們建議在初始治療中可考慮放置上腔靜脈濾器(2C級)?
8.4 抗凝藥物在急性上肢深靜脈血栓長期治療中的應(yīng)用
8.4.1 對于急性上肢深靜脈血栓形成患者,我們推薦進行維生素K拮抗劑的長期治療(1C+級)?
備注:維生素K拮抗劑治療時間與下肢急性深靜脈血栓治療相同?
8.5 彈力繃帶在上肢深靜脈血栓長期治療中的應(yīng)用
8.5.1 對于持續(xù)水腫和疼痛的上肢深靜脈血栓形成患者,我們建議應(yīng)用彈力繃帶減輕癥狀(2C級)?
