作者/李士懋、田淑霄 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/黨衛(wèi)閣
導(dǎo)讀：這篇文章可能對(duì)于微信閱讀略長(zhǎng)了些，但真的是字字珠玉。對(duì)于汗法一般局限于解表，但李老和田老則從臨床出發(fā)，解讀了汗法實(shí)則在表證、里證、虛實(shí)相兼證、陽(yáng)虛陰凝證皆可用之。更值得一提的是對(duì)于表證的論述，那真是精彩絕倫，從《傷寒論》和《濕熱病篇》入手，簡(jiǎn)直有一種復(fù)習(xí)全本書(shū)的感覺(jué)啊～
發(fā)汗法的臨床應(yīng)用范圍
所謂發(fā)汗法，這里要特別指明的是狹義發(fā)汗法。關(guān)于發(fā)汗法的應(yīng)用范疇，一般多停留在“外感表證當(dāng)汗”、“汗法可以解表”這一較粗、較局限的層面。實(shí)則表證、里證、虛實(shí)相兼證及陽(yáng)虛陰凝者，皆可用。
（一）用于表證
1．寒邪襲表
一般僅籠統(tǒng)地講，外邪襲表所引起的病證，即為表證。
外邪，當(dāng)然是指六淫，即風(fēng)寒暑濕燥火。六淫依其屬性，分陽(yáng)邪與陰邪，寒濕屬陰邪，風(fēng)暑燥火屬陽(yáng)邪。陽(yáng)邪引發(fā)溫病，而溫病忌汗，自非狹義汗法所宜。所以，適宜狹義汗法所治的表證，是指陰邪所引起的表證而言。
寒為陰邪，寒邪襲人從肌表而入。寒多兼風(fēng)，寒邪襲表，多與風(fēng)邪相兼而入。風(fēng)雖為陽(yáng)邪，與溫邪相合則為風(fēng)溫，屬陽(yáng)邪；與寒相合，則為風(fēng)寒，屬陰邪。
表證的特征是什么？風(fēng)寒襲表則為太陽(yáng)表證，《傷寒論》云：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”當(dāng)然，太陽(yáng)病又分太陽(yáng)中風(fēng)之表虛證與太陽(yáng)傷寒的表實(shí)證。太陽(yáng)中風(fēng)于桂枝湯為發(fā)汗劑的商榷中已論之，此處著重論太陽(yáng)傷寒。
寒邪襲表之太陽(yáng)表實(shí)證，脈浮嗎？征之于臨床，太陽(yáng)傷寒初起脈并不浮，因寒主收引，寒主凝泣，氣血收引凝泣，脈是浮不起來(lái)的，反而脈見(jiàn)沉，沉且拘緊。景岳云：“其有寒邪外感，陽(yáng)為陰蔽，脈見(jiàn)沉緊而數(shù)及有頭痛身熱等證者，正屬邪表，不得以沉為里也。”
《四診抉微》曰：“表寒重者，陽(yáng)氣不能外達(dá)，脈必先見(jiàn)沉緊?！庇衷疲骸柏M有寒閉腠理，營(yíng)衛(wèi)兩郁，脈有不見(jiàn)沉者乎?！彼?，陰邪襲表的表證，脈并不浮，不能以脈浮作為表證的診斷依據(jù)。待寒邪化熱，熱淫于外時(shí)，脈方漸浮、漸大，乃至脈洪。
太陽(yáng)傷寒初起頭痛嗎？項(xiàng)強(qiáng)嗎？可以出現(xiàn)頭痛項(xiàng)強(qiáng)，但也可以不見(jiàn)頭痛項(xiàng)強(qiáng)。而且，即使出現(xiàn)頭痛項(xiàng)強(qiáng)，也不能僅據(jù)此而斷為太陽(yáng)表寒，因頭痛項(xiàng)強(qiáng)很多原因都可引起。
那么，太陽(yáng)表寒證的主要特征是什么？是惡寒與脈緊。仲景于《傷寒論》第3條云：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！敝倬罢f(shuō)得非常肯定，惡寒是太陽(yáng)表證的必見(jiàn)之癥。第121條：“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒。”再次說(shuō)明惡寒是太陽(yáng)表證的當(dāng)然之癥。第134條：“而反惡寒者，表未解也?！碧?yáng)表證解否？其判斷標(biāo)志是惡寒是否存在，有惡寒，就有表。第160條：“汗吐下后，惡寒者，表未解也。”病已迭經(jīng)汗吐下多種方法的治療，表證解否？判斷標(biāo)志仍然是惡寒。所以，惡寒是判斷表證存在與否的主要依據(jù)，不論是始發(fā)還是歷經(jīng)數(shù)日、數(shù)十日；不論是否屢經(jīng)誤治，本當(dāng)轉(zhuǎn)為壞病，其表證是否尚在，皆依惡寒在否而斷。
但是，惡風(fēng)寒亦非表證所特有，白虎湯證，當(dāng)熱汗傷陽(yáng)時(shí)，可在壯熱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)背微惡寒；火郁證，陽(yáng)氣郁而不達(dá)可惡寒；陽(yáng)虛之人也可惡寒；東垣的氣虛賊火內(nèi)熾，也可見(jiàn)類(lèi)似外感病的惡寒表現(xiàn)，故東垣有《內(nèi)傷外感辨惑論》之辨。當(dāng)然，不能把這些惡寒統(tǒng)屬于表證而汗之。表證的惡風(fēng)寒，尚須具備以下四個(gè)特點(diǎn)：
第一：初起即見(jiàn)。表證一開(kāi)始，最早出現(xiàn)的癥狀就是惡風(fēng)寒。若在疾病演變過(guò)程中，由于陽(yáng)傷或陽(yáng)郁等原因，中途出現(xiàn)的惡風(fēng)寒，則不屬表證的惡風(fēng)寒。表證的惡風(fēng)寒，必須初起即見(jiàn)。
當(dāng)然，表證的惡風(fēng)寒，程度上可有很大差別。重者可寒戰(zhàn)，輕者略覺(jué)身有拘束之感，或怕縫隙之風(fēng)，或僅背微惡寒，甚至有的因癥狀輕微，不大在意而忽略之。惡寒的持續(xù)時(shí)間，短者可不足半小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日或數(shù)十日不解。
第二：寒熱并見(jiàn)。除虛人外感可惡寒不伴發(fā)熱外，凡屬表實(shí)證者，皆寒熱并見(jiàn)，當(dāng)然，熱的程度可有很大差別。
必須說(shuō)明，中醫(yī)所說(shuō)的熱，是特定的病理反映，如口渴、煩躁、身熱、溲赤、便結(jié)或下利臭穢、舌紅苔黃、脈數(shù)急等癥。其體溫可高，可不高。而西醫(yī)所說(shuō)的熱，是以體溫高為唯一標(biāo)志。二者表現(xiàn)雖有重疊，但不能混淆等同。我所以說(shuō)明這一點(diǎn)，是因?yàn)橥灰?jiàn)體溫高就診為熱證而用寒涼藥，易誤診誤治。我就有此教訓(xùn)，故不得不說(shuō)明之。當(dāng)然，外感發(fā)熱，一般都有程度不同的體溫升高。
第三：持續(xù)不斷。只要表證不除，惡寒就不解，故曰“有一分惡寒有一分表”，惡寒伴隨表證的始終。若表證已解或內(nèi)傳，惡寒也就不存在了。常見(jiàn)有外感表證的病人，惡寒、發(fā)熱、自汗往復(fù)交替出現(xiàn)如瘧狀。如瘧者，非瘧也，瘧之寒熱，特點(diǎn)是先寒后熱，或但熱不寒，而太陽(yáng)表證是寒熱并見(jiàn)，所以非瘧。但畢竟惡寒未解，故仍屬表證，如《傷寒論》之三小汗法。
少陽(yáng)證雖往來(lái)寒熱，然少陽(yáng)證之惡寒卻非表證。少陽(yáng)證的本質(zhì)是半虛半實(shí)證?！把鯕獗M”，為少陽(yáng)之半虛的一面；“腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，則是少陽(yáng)證半實(shí)的一面，所以少陽(yáng)證為半虛半實(shí)證。少陽(yáng)主樞，為陽(yáng)經(jīng)之樞，是陰陽(yáng)出入之樞，出則三陽(yáng)，入則三陰，少陽(yáng)位居陰陽(yáng)之交界處，故少陽(yáng)證又屬半陰半陽(yáng)證?！秱摗返?48條雖云少陽(yáng)證“必有表，復(fù)有里”，“此為半在里半在外也”。
此處所云之表里，乃表為陽(yáng)、里為陰，半表半里，亦即半陰半陽(yáng)之意。至于少陽(yáng)證往來(lái)寒熱之意，亦非表證的表陽(yáng)閉郁之惡寒，而是邪結(jié)脅下，乃少陽(yáng)經(jīng)之分野?！靶罢粻?zhēng)”而惡寒。正已虛，不足以驅(qū)邪外出；邪雖入，因有正氣與之相拒而不能深傳，故邪正交爭(zhēng)，相互拉鋸，正蓄而強(qiáng)，出與邪爭(zhēng)則熱；邪勝正卻則惡寒，正邪相拒相爭(zhēng)而成往來(lái)寒熱。此寒，并非表證。邪不在表，而是邪結(jié)少陽(yáng)。若果系表證，何以少陽(yáng)禁汗？若少陽(yáng)果有表證，何以又有太少合病之柴胡桂枝湯證？可見(jiàn)，此寒非表，少陽(yáng)之半表半里，實(shí)為半陰半陽(yáng)之意。
第四：伴有其他表證。在惡風(fēng)寒的同時(shí)，伴發(fā)熱、無(wú)汗、頭身痛等癥，其他如鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛、嘔惡等，則為或然之癥。非必皆見(jiàn)。
太陽(yáng)表實(shí)的第二個(gè)特點(diǎn)是脈緊。因寒主收引凝泣，血脈收引而拘緊。至于脈浮否，卻未必，因寒為陰邪，其性沉降，脈非但不浮，竟多見(jiàn)沉?！秱摗返?條：“脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！边@里強(qiáng)調(diào)太陽(yáng)傷寒應(yīng)脈緊，而未言脈浮。
只要具備了上述四個(gè)特點(diǎn)的惡風(fēng)寒一癥，又有脈緊，兩項(xiàng)具備，即可診為太陽(yáng)傷寒表證。若兼見(jiàn)發(fā)熱、頭身痛、無(wú)汗三癥，則診斷太陽(yáng)表實(shí)證的條件更加完備。至于其他或然之癥，則非必見(jiàn)。
我所以不厭其詳?shù)刂v太陽(yáng)表證的特點(diǎn)，一是這直接關(guān)系到發(fā)汗法的臨床應(yīng)用。二是因臨床常發(fā)生誤判誤治，或與西醫(yī)的上感或過(guò)敏性鼻炎等相混淆。常見(jiàn)病人自述感冒了，或曰經(jīng)常感冒，有的連續(xù)三五年，天天服感冒藥，皆因未能?chē)?yán)格把握太陽(yáng)表實(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵兩條就是惡寒與脈緊。
寒邪襲表者，當(dāng)予麻黃湯及其類(lèi)方治之，發(fā)汗祛邪解表。
2．濕傷于表
濕屬陰邪，亦可傷表。對(duì)于濕邪為患的病變，薛生白《濕熱病篇》論之最詳，特別是對(duì)濕熱證，條分縷析，極為詳盡。
薛氏與葉氏齊名。葉氏對(duì)溫?zé)犷?lèi)溫病，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論體系；薛氏對(duì)濕熱類(lèi)溫病，創(chuàng)立了正局與變局辨證論治理論體系。薛氏與葉氏，共為溫病學(xué)的奠基人。惜薛氏對(duì)正局與變局的理論體系論述不夠醒目，令人難于了然，故后人絕少提及，幾致湮滅，反倒將吳鞠通的三焦辨證，當(dāng)成了濕熱類(lèi)溫病的辨證論治體系。
如今皆云溫病學(xué)的辨證論治體系是葉氏的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與吳氏的三焦辨證，而薛氏的正局與變局辨證體系，竟無(wú)人提及，仿佛天下人皆知有李公子，而不知有李闖王。實(shí)則吳瑭的三焦辨證，算不上一個(gè)完整的辨證論治體系。理由詳見(jiàn)拙著《溫病求索》，此不復(fù)贅。
薛氏云：“濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異?！泵鞔_了外感初起，傷寒、溫病、濕溫乃三綱鼎立。傷寒之太陽(yáng)病，“以太陽(yáng)為寒水之府，主一身之表，風(fēng)寒必自表入，故屬太陽(yáng)。”“溫病乃少陰太陽(yáng)同病……少陰不藏，木火內(nèi)燔，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)，故為溫病?！薄皾駸嶙C，乃先有內(nèi)濕，易招至外濕。”正如薛氏所云：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲。”自注中曰：“始惡寒者，陽(yáng)為濕遏而惡寒，終非若寒傷于表之惡寒?！薄叭凰票碚撸颂庩?yáng)明之表，太陰之表四肢也；陽(yáng)明之表肌肉也，胸中也?！?/p>
濕邪傷表，薛氏分為陰濕傷表與陽(yáng)濕傷表兩種類(lèi)型。
《濕熱病篇》第2條為陰濕傷表，曰：“濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者去羌活。”薛氏所列諸藥，并無(wú)方名，意在列舉數(shù)藥，示人以法，臨證可靈活加減變化。為應(yīng)用方便，筆者稱(chēng)之謂陰濕傷表方。
陰濕，即濕未化熱，與寒濕近。寒濕郁遏表而惡寒無(wú)汗、頭身痛重，脈當(dāng)沉緊而濡、或弦濡或濡緩，苔當(dāng)白或白膩，癥當(dāng)兼胸痞。具上述特征的表證，即屬陰濕傷表。惡寒無(wú)汗、頭身痛、脈緊，是寒邪襲表的表現(xiàn)；身重、胸痞、脈濡、苔白或膩，是夾濕的表現(xiàn)。所以陰邪傷表，實(shí)為寒與濕相合襲表。治當(dāng)散寒化濕解表。
薛氏之陰濕傷表方，香薷、羌活、蒼術(shù)皮、藿香，皆散寒化濕解表；薄荷、牛蒡泄衛(wèi)透表。《金匱要略》：“濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！狈螅案踩∥⑺坪??！薄安≌咭簧肀M痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可予麻黃杏仁薏苡甘草湯。”
“溫服，有微汗，避風(fēng)?！逼渌缜蓟顒贊駵?、藿香正氣散、十神湯、香薷飲、神術(shù)散等，亦可酌而用之。陰濕在表，法當(dāng)汗出而解，只宜微汗，不可大汗。仲景云：“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也?！蔽⑽⑺朴拐?，亦即正汗也。
《濕熱病篇》第3條為陽(yáng)濕傷表，即濕已有化熱之勢(shì)，與濕未化熱之陰濕相對(duì)而言。曰：“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮?！弊宰⒃疲骸按藯l外候與上條同，惟汗出獨(dú)異，更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽(yáng)明之表。而即清胃之熱者，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。此乃陽(yáng)濕傷表之候?！贝藯l亦無(wú)方名，筆者稱(chēng)之謂陽(yáng)濕傷表方。
濕傷于表，自然不同于傷寒之太陽(yáng)表實(shí)證。傷寒之太陽(yáng)表實(shí)，因太陽(yáng)主一身之表，風(fēng)寒必自表入，寒遏衛(wèi)陽(yáng)，故惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、頭身痛、脈緊，當(dāng)辛溫發(fā)汗而解。濕邪傷表，是內(nèi)外合邪，先有內(nèi)濕，方招致外濕，且濕性黏滯，故不同于傷寒之辛溫發(fā)汗可解。若大汗出，濕必不除，當(dāng)芳化滲利內(nèi)濕，兼辛散疏化外濕，表里合治，微微似汗出者，風(fēng)濕俱去。
3．陰邪外襲肌肉、經(jīng)脈、筋骨
人體之表，并不僅僅指皮毛，也有深淺層次的不同?！鹅`樞·邪客》：“內(nèi)有陰陽(yáng)，外亦有陰陽(yáng)。在內(nèi)者，五臟為陰，六腑為陽(yáng)；在外者，筋骨為陰，皮膚為陽(yáng)?！笨梢?jiàn)人體之里有陰陽(yáng)，人體之外亦有淺深陰陽(yáng)的層次不同。人體的外層，大約可分為皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)、血脈、筋、骨，六個(gè)層次。
邪襲肌表皮毛，引起惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、疼痛等表證者，主要為寒邪，或寒夾風(fēng)而外襲，當(dāng)辛溫發(fā)汗，主以麻黃湯類(lèi)方。若太陽(yáng)表虛，主以桂枝湯類(lèi)方。邪襲肌肉，若因于濕者，主要表現(xiàn)為肌肉、四肢的痠、沉、脹、僵，可伴有惡寒、發(fā)熱、疼痛、自汗、胸痞、首如裹等。因濕邪外襲，先有內(nèi)濕，易招至外濕。胃主肌肉、脾主四肢，故多肌肉四肢之見(jiàn)證。法當(dāng)化濕解表，令其微微汗出，風(fēng)濕俱去。
若風(fēng)客肌肉，即太陽(yáng)中風(fēng)，見(jiàn)汗出惡寒，發(fā)熱頭痛，脈浮緩，主以桂枝湯，解肌發(fā)汗。桂枝湯不言解表發(fā)汗，而言解肌發(fā)汗，因太陽(yáng)中風(fēng)實(shí)為虛人外感，先有正氣不足，又遭風(fēng)邪外邪。因其正虛，外邪可不經(jīng)表之第一層，而直入表之第二層，即肌肉，出現(xiàn)太陽(yáng)表虛證。若陰邪客于表之第三層，則經(jīng)絡(luò)、血脈不通，不通則痛，沿經(jīng)絡(luò)血脈循行部位而寒痛，可伴僵、麻、痠、沉、痺、攣、痿等，當(dāng)辛溫發(fā)汗通經(jīng)，或加扶陽(yáng)、活血之品。
薛生白《濕熱病篇》第4條：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。”這就是濕侵于表，但不在表之一二層，而在第三四層的經(jīng)脈。
濕在經(jīng)脈，經(jīng)脈不通而可寒痛、痠、沉、痺、攣、僵、痿等。薛氏未列舉痠沉、痛脹、僵麻、痺痿等癥，而獨(dú)言成痙。概濕侵經(jīng)脈，氣血不通。痙乃筋之病，筋之柔，須陽(yáng)氣之溫煦，陰血之濡潤(rùn)。今濕侵經(jīng)絡(luò)脈隧，氣血不通，筋失溫養(yǎng)，故拘急而痙。痙雖與僵麻、痠脹、痺痿不同，但其理一也，皆須化濕疏風(fēng)通經(jīng)。若邪襲筋骨，則筋骨寒痛，可伴活動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、氣血循行障礙等。邪氣之所以能夠深入到表的第五層、六層，必因正虛，邪方能深入。
外邪客于體表，不管其層次或深或淺，或新或久，只要有外邪，總要驅(qū)邪外出，所以汗法一概適用。應(yīng)用汗法時(shí)，有正虛者須扶正，有兼邪者須統(tǒng)籌其兼邪。若陽(yáng)邪所客，兼有陰邪外襲者，則祛其陽(yáng)邪之時(shí)，兼散陰邪。如暑兼寒者，當(dāng)清暑散寒；燥兼寒者，當(dāng)潤(rùn)燥散寒；火熱兼寒者，俗稱(chēng)寒包火，當(dāng)散寒清火透熱；若氣機(jī)逆亂兼陰邪外襲者，當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，兼以散寒。若內(nèi)生之痰飲、瘀血兼陰邪外襲者，則活血滌痰化飲兼以散寒。相兼諸證，要權(quán)衡輕重緩急，恰當(dāng)處措。
（二）用于里證
陰邪外襲，可襲于表、亦可襲于里。陰邪包括寒與濕，或夾風(fēng)而為風(fēng)寒、風(fēng)濕。因與陰邪相合，則其性從陰。陰邪襲里者，主要指寒邪。濕邪是以脾胃為中心，陽(yáng)濕歸于胃，陰濕者歸于脾。濕邪襲里，主要見(jiàn)脾胃及六腑病變。寒邪襲里，則六腑、五臟皆可客之，遠(yuǎn)較濕邪廣泛且多見(jiàn)。濕邪蘊(yùn)里者，主要治則為化濕，或健脾化濕，或淡滲利濕，或清熱化濕，或苦燥化濕，或風(fēng)藥勝濕等。此時(shí)用風(fēng)藥，已不在于發(fā)汗，而在于升發(fā)清陽(yáng)。脾以升為健，脾升方能化濕。故這里討論的陰邪襲里，主要討論寒邪所襲者。
寒邪襲里，有兩個(gè)途徑：一是傳變，由表及里，逐漸形成里寒證；《素問(wèn)·繆刺論》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孫絡(luò)；留而不去，入舍于絡(luò)脈；留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也?！?/span>這就是寒邪由表及里的逐步傳變。
另一途徑，是寒邪直入三陰及六腑。寒邪之所以能夠不經(jīng)外表而直入者，皆因正虛所致?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽(yáng)必湊之?！蓖贫芍?span style="COLOR: rgb(192,0,0)">陽(yáng)虛者，陰必湊之。陽(yáng)氣虛，寒邪可直入，哪個(gè)臟腑陽(yáng)虛，寒邪就直入哪個(gè)臟腑。由于客邪所襲的病位不同，因而臨床表現(xiàn)亦頗繁雜。
寒客心經(jīng)者，可見(jiàn)心痛、憋氣、心悸、驚怵、動(dòng)輒喘喝、唇舌青紫、舌暗等；寒客于肝，則胸脅痛、頭暈痛、痙厥轉(zhuǎn)筋、陰痛囊縮等；寒客胃腸則吐利不食、脘腹脹痛等；寒客于肺則咳喘不得臥、呼吸困難、痰涎涌盛等；寒客于腎則畏寒肢厥、但欲寐、水腫、陰痛、腰痛膝軟、二便不利等。
既然寒邪入里，干于臟腑，損傷陽(yáng)氣，阻痹氣血，升降出入之路閉塞，當(dāng)務(wù)之急是驅(qū)邪外出。所以寒邪入里者，當(dāng)汗而解之。即使為多年痼疾，沉寒痼冷伏于里者，亦當(dāng)斷然汗解，不以時(shí)日為限。汗之之時(shí)亦要兼顧正氣及兼邪。這里須強(qiáng)調(diào)此處以汗法所治之寒，是客寒，而非陽(yáng)虛陰勝的內(nèi)生之寒。臨床中，凡西醫(yī)診為咳喘、阻塞性肺病、高血壓、冠心病、腎病、胃腸病、干燥綜合征、腦中風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕等，只要具備脈痙且寒、痛三個(gè)特征，發(fā)汗法概可用之，不以西醫(yī)診斷所束縛。
（三）用于虛實(shí)相兼證
寒邪所以能外客，甚至長(zhǎng)驅(qū)直入襲于臟腑，皆因正虛所致。當(dāng)然正虛程度不同。若正氣已虛，又有寒客者，發(fā)汗法可用否？可用，此時(shí)要扶正祛邪，當(dāng)視其輕重緩急而權(quán)衡之。陽(yáng)虛者，溫陽(yáng)發(fā)汗；陰氣虛者，滋陰發(fā)汗；陰陽(yáng)兩虛者，陰陽(yáng)雙補(bǔ)發(fā)汗，氣血兩虛者，益氣補(bǔ)血發(fā)汗；若有兼邪者，則當(dāng)相兼而治。
（四）用于陽(yáng)虛陰凝證
陽(yáng)虛陰凝者，并無(wú)外邪所客，純?yōu)殛?yáng)虛所致。由于陽(yáng)虛陰勝而陰寒凝泣收引，其脈當(dāng)沉弦細(xì)無(wú)力且拘緊。在扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上，麻桂辛等辛散之品亦可用。如仲景之桂甘姜棗麻辛附湯，意在轉(zhuǎn)其大氣，此時(shí)用麻桂辛，并非發(fā)汗，乃激發(fā)鼓舞陽(yáng)氣之布散。方藥雖似，然方義已變。
《金匱要略心典》尤注云：“麻黃非獨(dú)散寒，且可發(fā)越陽(yáng)氣，使通于外，結(jié)散陽(yáng)通，其病自愈?！比綦m陽(yáng)虛陰盛，然脈已成格陽(yáng)、戴陽(yáng)，若再用辛散之品，則當(dāng)謹(jǐn)慎，防其陰陽(yáng)離決。若必欲用其解寒凝，不僅辛散之藥量宜小，且須加山茱萸、龍骨牡蠣，在溫陽(yáng)辛散的基礎(chǔ)，佐以斂澀鎮(zhèn)攝，防陽(yáng)氣之浮散，張錫純之來(lái)復(fù)湯，即寓此意。
綜上所述，狹義發(fā)汗法，用于寒濕客于肌表者，或客于肌肉、經(jīng)脈、筋骨者，亦用于寒邪襲里者；若正虛而寒襲者，可扶正發(fā)汗散寒。若陽(yáng)虛陰盛而無(wú)客邪者，在扶陽(yáng)基礎(chǔ)上，亦可用其激發(fā)陽(yáng)氣以解寒凝。由此可見(jiàn)，辛溫發(fā)汗法，廣泛用之于臨床，絕不僅僅是用于解表。
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