作者：顧晉
來源：外科創(chuàng)新論壇
1.正確認(rèn)識中低位直腸癌的概念
通常經(jīng)典解剖學(xué)的直腸定義是距肛門15 cm以內(nèi)的區(qū)域為直腸。按照這樣的分類，直腸分為上段直腸（距肛緣11~15 cm），直腸中段是6~10 cm，直腸下段癌為0~5 cm。中下段直腸癌是指從肛緣至10 cm的直腸發(fā)生的腫瘤。強調(diào)中低位直腸的概念對治療有重要的臨床意義。因為無論國際和國內(nèi)的臨床指南都已明確指出，中低位直腸癌的治療需要進行臨床評估，對局部進展期直腸癌需要接受術(shù)前的放化療。
2.規(guī)范的術(shù)前分期和必要的新輔助治疔
對于直腸癌的治療，規(guī)范的術(shù)前分期和必要的新輔助治療可降低中低位直腸癌保肛手術(shù)難度及局部復(fù)發(fā)率。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，從根源上分析，許多治療不規(guī)范的病例是沒有做術(shù)前分期。特別是行中低位直腸癌的保肛手術(shù)，規(guī)范的術(shù)前分期至關(guān)重要。目前，從國際的文獻上看，術(shù)前分期主要采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）的TNM 分期。國際上推薦應(yīng)用盆腔的MRI和經(jīng)直腸的超聲檢査作為分期依據(jù)。對于局部進展期的直腸癌，特別是中低位直腸癌，cT3（c意為臨床分期）、cT4，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)該接受術(shù)前新輔助放化療。
放療劑量通常選擇45.0~50.4 Gy，25次?；熆蛇x口服卡培他濱或持續(xù)靜滴5-FU。術(shù)前新輔助放化療的優(yōu)勢已經(jīng)得到證實，可以降低局部復(fù)發(fā)率，增加保肛的機會。規(guī)范的中低位直腸癌的術(shù)前分期和輔助治療是我國直腸癌外科手術(shù)面臨的亟待規(guī)范解決的重要問題。科學(xué)規(guī)范的術(shù)前分期、適當(dāng)應(yīng)用術(shù)前新輔助治療可以使局部復(fù)發(fā)率顯著降低，使病人從新輔助治療中獲益。
3.合理選擇保肛手術(shù)
對于中低位直腸癌的外科手術(shù)，保肛手術(shù)一直以來是提高病人生活質(zhì)量的重要治療手段。許多病人也非常希望能夠保留肛門。但是，對于保肛手術(shù)，盡管有多種多樣的手術(shù)技術(shù)報道，包括結(jié)腸肛管吻合等超低位吻合的方法，但關(guān)鍵是保肛術(shù)后肛門括約肌功能的保留。對于有些病人盡管采用了低位特別是超低位的吻合，術(shù)后病人生活質(zhì)量卻不高，控便功能不好，是臨床非常常見的情況。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時候應(yīng)實事求是，根據(jù)自己掌握的操作技術(shù)和病人的自身特點，合理地選擇保肛手術(shù)。一個不成功的的保肛手術(shù)給病人術(shù)后生活帶來的困難是難以估量的。一味地追求保留肛門，僅僅保留了肛門的外形卻沒有保留完整的括約肌功能，對病人來說是災(zāi)難性的，應(yīng)該引起外科醫(yī)生的高度重視。
4.術(shù)中注意要點
4.1 遠(yuǎn)切緣問題 中低位直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵是根治達到R0切除。手術(shù)過程中，特別是肥胖的男性病人，由于骨盆相對狹窄，遠(yuǎn)切緣的顯露和安全的切緣十分重要。通常我們可以接受的遠(yuǎn)切緣是2 cm。最近一項包含7000例病人的Meta分析結(jié)果表明，遠(yuǎn)切緣＞1 cm和≤1 cm相比，局部復(fù)發(fā)率差別僅1%，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。近期文獻表明，對于直腸癌低位保肛手術(shù)，遠(yuǎn)切緣的重要性及其觀念發(fā)生了改變。傳統(tǒng)2 cm安全切緣是否還有真正的臨床意義，需要更多前瞻性臨床試驗去證實。
4.2 環(huán)周切緣（CRM）的重要性 在低位保肛手術(shù)中，除遠(yuǎn)切緣以外，CRM顯得至關(guān)重要。對于CRM術(shù)前評估可能陽性的病人，推薦采用術(shù)前的新輔助治療。而手術(shù)后的病理評估CRM陽性的病人，建議行術(shù)后輔助化療。如果沒有術(shù)前的新輔助治療，CRM陽性的病人應(yīng)該接受術(shù)后的輔助放化療。因此，外科醫(yī)生的觀念要發(fā)生轉(zhuǎn)變，從足夠的遠(yuǎn)切緣到關(guān)注CRM。
5.前切除綜合征（ARS）的防治
ARS是低位直腸癌保肛手術(shù)的重要并發(fā)癥，是指在低位保肛手術(shù)后出現(xiàn)的便頻、便急以及控便困難而導(dǎo)致的一些列癥狀，常發(fā)生于低位直腸癌保肛術(shù)后，系直腸儲袋功能和排便反射功能喪失所致。低位直腸癌行保肛手術(shù)后ARS的發(fā)生率較高，特別是結(jié)腸肛管吻合的病人，其發(fā)生率高達30%。
發(fā)生ARS的病人，往往生活質(zhì)量不高，出現(xiàn)頻繁排便，使病人苦不堪言。對于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的病人，特別是低位吻合或超低位吻合的病人，術(shù)前有效的醫(yī)患溝通非常重要。首先要充分交代超低位吻合可能發(fā)生的并發(fā)癥，包括ARS等，取得病人的充分理解。此外，對于ARS的預(yù)防，目前尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范。對超低位的結(jié)肛吻合，行結(jié)腸儲袋（CJP）可延緩或減輕ARS的癥狀。結(jié)腸儲袋的長度不超過5 cm，在手術(shù)后的前1~2年，結(jié)腸儲袋可以較好地發(fā)揮控便功能。保肛手術(shù)的并發(fā)癥防治目前沒有統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。對癥治療是主要對策。通常采用的是通過飲食調(diào)節(jié)糞便，一些藥物的使用也只是權(quán)宜之計。
6.局部切除問題
我們在臨床工作中經(jīng)常遇到一些病人業(yè)已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了直腸癌局部切除手術(shù)，這些手術(shù)最大的共同點是：（1）術(shù)前未做規(guī)范的分期，看到腫瘤不大或病人保肛愿望強烈就為病人實施了局部切除術(shù)。（2）切除的病理標(biāo)本大都未行規(guī)范的標(biāo)記送檢，使得病理科醫(yī)生無法判斷病人實施的切緣是否干凈。按照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和原衛(wèi)生部2011年版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范的要求，直腸癌的局部切除需滿足以下幾點：（1）T1期腫瘤；（2）分化程度較好；（3）MRI提示沒有腫大淋巴結(jié)；（4）距肛門＜8 cm； （5）腫瘤直徑＜腸周總長的1/3；（6）切緣＞3 mm；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；（8）腫瘤直徑＜3 cm。由此看來，直腸癌的局部切除是有嚴(yán)格適應(yīng)證的。另外，常見的問題是術(shù)前評價T1期腫瘤，但手術(shù)后pT2，或切緣陽性如何處理？許多醫(yī)生采用了擴大切除的方法，實際上指南已明確指出，此類病人不宜行擴大切除，因為此類病人（特別是pT2的病人）發(fā)生遠(yuǎn)處或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于T1期腫瘤。正確選擇是行根治性直腸癌手術(shù)。
對于中低位直腸癌，如何選擇合理的手術(shù)方式，應(yīng)該考慮到病人的最大獲益，首先是達到根治目的，然后考慮保留肛門括約肌的功能。從術(shù)前分期做起，規(guī)范術(shù)前的治療，合理選擇手術(shù)，會給中低位直腸癌病人帶來益處。
參考文獻（略）
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