2018年12月22日 廣州三元里固生堂門診
病史簡要
近兩個月經(jīng)常感冒發(fā)燒，上一次痰多難咯，這一次發(fā)熱痰不多難咯；食欲旺盛，容易食積，大便日1行，不干不稀，小便時尿急，無尿頻，夜尿0次；睡眠中常磨牙蹬被。昨日發(fā)燒體溫38.8℃
查體
脈浮細弱，舌紅嫩苔黃膩質(zhì)薄水潤，下瞼淡白邊暗紅，面色萎黃，目下紫暗，鼻柱青筋，腹按薄拘，下肢中度甲錯，血絡(luò)，手心微溫，手指微冷潮濕，耳廓涼，額頭熱。
基礎(chǔ)病機
表束，表寒，中風(fēng)輕證，傷營
太陰傷血，血少，水飲
陽明里熱，里結(jié)，外熱，外燥
處方
1.竹葉石膏湯
竹葉二把 石膏一斤（碎，棉裹） 半夏半升（洗） 人參二兩 麥門冬一升 甘草二兩（炙）粳米半升
2.肘后石膏甘草散
甘草二兩 石膏二兩 酸漿水一升
復(fù)診醫(yī)案
時間
2019年1月21日 廣州三元里固生堂門診
服藥后癥狀
一劑藥后即已經(jīng)退燒 ，后續(xù)亦未反復(fù)，睡眠和胃納均有改善，淋巴結(jié)縮小。嘴唇上暗色區(qū)域藥后顏色變淺變紅。
刻下
不怕風(fēng)，不怕冷，不怕熱，出汗不多，無食汗，無盜汗，汗后不涼，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，足涼，無耳鳴，無鼻塞流鼻涕，口不干不苦，飲一般，飲溫，納可，無腹脹腹痛，服藥后打嗝次數(shù)變少，腹部不發(fā)涼，無腸鳴，大便日1-2行，不干不稀，排解順暢，小便無尿頻尿急，不灼熱，夜尿0次。眠可有夢，偶爾有夢話。
查體·
脈浮細弦，舌紅嫩質(zhì)薄苔黃膩水潤，口唇干燥微腫，一診唇色黑，用藥后顏色轉(zhuǎn)紅，下肢中度甲錯，魚鱗紋，輕度血絡(luò)，面色萎黃，手潮微涼，淋巴結(jié)縮小。
基礎(chǔ)病機
表束，表寒輕證，中風(fēng)輕證，傷營輕證
太陰傷血，血少，里虛輕證，水飲輕證
陽明里結(jié)，外燥，外熱輕證
處方
1.半量黃芩加半夏生姜湯
黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 半夏半升（洗） 生姜三兩
2.赤小豆當(dāng)歸散
赤小豆三升 當(dāng)歸三兩 酸漿水一升
3.肘后石膏甘草散
4.甘草二兩 石膏二兩 酸漿水一升
分析
請問許師，這個患者我想開白虎湯，可以嗎？
白虎湯在辛寒法的方向上是對的，但是對于這個患者的津虛層面照顧不足。竹葉石膏湯的組成就是在白虎湯的基礎(chǔ)上去知母加上竹葉，人參，半夏，麥冬。這個患者表上有傷營的層面，津血不能濡養(yǎng)，出現(xiàn)下肢的干燥，睡眠的不安和；四證中屬于火證，兼有血病水病表病，火證兼有傷血，所以排除了單純的苦寒法；里虛是以血少為主，津血不足，所以排除了咸寒法；患者出現(xiàn)了食欲旺盛，里熱消食，并且里熱熏蒸到表，產(chǎn)生外熱，所以用辛寒法。
這個患者一診時水證時非常明顯的，小便不利，痰多難咯為所急所苦，這個層面時火證兼了淡飲，淡飲和火證夾雜；同時胃津虧虛，淡飲就是從這里產(chǎn)生的，竹葉石膏湯，用大量辛寒的石膏解外，同時人參甘草麥冬這些藥濡養(yǎng)津血，半夏除水，它是一張表里兼顧，固護津血，濡養(yǎng)胃氣而制化淡飲的方子。
請問許師，第二張?zhí)幏街夂笫喔什萆⒖刹豢梢該Q成白虎湯？
經(jīng)過竹葉石膏湯的治療，患者的表邪得以發(fā)散，津血得以充實，胃氣得以濡養(yǎng)，解決了患者的所急所苦，但是患者是火證兼又傷血，不適合苦寒燥傷津血，白虎湯中雖然有粳米，甘草可以顧護津液，但是六兩知母量大且又是苦寒藥，知母在《本經(jīng)》中記載“除邪氣，肢體浮腫，下水”，不利于患者的津血虧虛的狀態(tài)，而肘后石膏甘草散中，一升的酸漿水是以濡養(yǎng)津血為主，在這個基礎(chǔ)上泄越廢水，是不是更合適？
老師老師，我還有最后一個問題，竹葉石膏湯和肘后石膏甘草散它們的區(qū)別是什么？
竹葉石膏湯是白虎湯去知母加竹葉，人參，半夏，麥冬而成，它的功效是表里兼顧，固護津血，濡養(yǎng)胃氣而制化淡飲，用于表上有邪氣困束，里有火熱實證兼有津虛淡飲。肘后石膏甘草散是二兩石膏，二兩甘草，一升酸漿水，酸漿水可以生津除水除煩，它的藥勢是滋津養(yǎng)胃，清熱除煩，宣散透表，肘后石膏甘草散的方勢解肌發(fā)汗，補虛生津，潤降除煩，泄越除水，適合于水火夾雜而需要解表的時候，或者水火夾雜而胃津虧虛的時候。
謝謝老師詳細的講解，讓我對辛寒法又有了進一步認識。
今日所獲
竹葉石膏湯，立足于火證，火熱灼傷津血，所以需要用大量石膏佐以養(yǎng)津補虛的藥，達到一個清熱解表，濡養(yǎng)津血的效果；肘后石膏甘草散，立足于津虛水熱，所以用石膏配酸漿水，達到一個補津清熱，宣散表邪，瀉越水熱的功效。
整理：許家俊
編輯：顏國進
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這
個
平
臺
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精選留言
Amo
醫(yī)生是不是時不時在三元里那里看??？我也想帶我仔過去看看。
作者
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