導讀：張錫純有一張治療大氣下陷的名方——升陷湯，你知道如何合理使用這張方子嗎？如何進行加減？一起看看程昭寰先生為我們解析的張錫純的“大氣學說”和他的“升陷湯”吧！
張錫純的大氣學說，是從《靈樞·五色》篇所說“大氣入于臟腑者，不病而卒死”一句，悟出“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既陷，無氣包舉肺外以鼓動其翕癖之機，則呼吸停頓，所以不病而卒死也”，這與王冰所注謂“大氣”乃大邪之氣的說法，迥然有別。
為此，在其專論大氣下陷的文章——《大氣詮》中，創(chuàng)造性地論述大氣下陷諸證。
1大氣的實質(zhì)和內(nèi)涵
“大氣”一詞，原出于《素問》?！稛嵴摗吩疲骸按髿饨匀ゲ≡灰岩印?，張氏同意王冰“外感大邪之氣”之釋。
然《靈樞·五色》“大氣入于臟腑者，不病而卒死”的“大氣”，則不能以“外感大邪之氣”來作釋。
張氏在深研《金匱要略·水氣病》篇中“大氣”（陰陽相得，其氣乃通，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散），以及李東垣、喻嘉言等有關(guān)論述，并結(jié)合親身體驗，“始確知于肺氣呼吸之外，別有氣貯于胸中”，“胸中所積之氣，當名為大氣”，實際上他所論的大氣也即是《內(nèi)經(jīng)》之“宗氣”。
2大氣的功能
胸中大氣的生成，張氏認為“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”。
即是說：以先天原氣為根基，以后天脾胃所化生之水谷精微之氣為養(yǎng)料，并與肺臟吸入自然界中的清氣在胸中化合，而成為胸中大氣。
胸中大氣功能甚大，“為其實用，能斡施全身”。
具體而言：其一，主司呼吸張縮，以行呼吸。他說：“肺氣所以能呼吸者，實賴胸中大氣”，“大氣者，充滿胸中，以司呼吸之氣”；
其二，“貫膈絡肺之余，又出于左乳下為動脈，是此動脈，當為大氣余波”，意即維持心脈搏動，推動氣血運行；
其三，“此氣，具能撐持全身，振作精神，以及心思腦力，官駭動作，莫不賴乎此氣”，也就是說，撐持全身，主持肌體功能活動，供應能量，調(diào)節(jié)寒溫。
由此可知，胸中大氣關(guān)系人之生命活動，“為生命之宗主”，故《內(nèi)經(jīng)》稱之為宗氣。
3大氣下陷的病因
胸中大氣的病理變化，主要表現(xiàn)為大氣自上焦下陷于中、下二焦。
導致大氣下陷的病因，張氏認為外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)等皆可導致大氣下陷。
論外感，多因素體虛弱或素有宿疾，復感外邪發(fā)病之后，突發(fā)大氣下陷；
究內(nèi)傷“多得之于力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復，勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極下陷”；
亦有因七情內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)而致大氣下陷者“怒則氣逆者……肝膽之氣上逆，排擠大氣轉(zhuǎn)下陷……，況大氣賴谷氣養(yǎng)之，其人既常惱怒，納谷必少，大氣即暗受傷而易下陷也。”
飲食不節(jié)，損傷脾胃，化源不足，使胸中大氣化源不足，亦可致大氣下陷。
4大氣下陷的病理
張氏認為：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減，若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺?！?div style="height:15px;">
可見，其病理主要是因氣虛而下陷。
5大氣下陷的證候
大氣下陷的證侯極其復雜，但歸納起來主要有：
主證：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”，“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”，
兼證：“寒熱往來”，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘……
為什么會出現(xiàn)這些證候呢？
這是因為大氣本居于上焦，主司呼吸和推動心脈氣血運行，與心肺關(guān)系最為密切。
因此，大氣下陷有典型的心、肺功能受損，表現(xiàn)氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，且其喘并不肩息；
呼吸不利，故胸滿氣悶，大氣陷甚，無氣包舉肺外，以鼓動其翕癖之機，故呼吸驟停而“不病卒死”；
大氣下陷，不能帥領(lǐng)心之氣血上達于腦，腦府氣血虧乏，清陽空虛，故作眩暈，腦轉(zhuǎn)耳鳴，神昏健忘；
因氣陷而陽郁不暢而作寒，陽蓄欲宣而作熱，是以可見寒熱兼作；
氣陷津液不能上潮，則口干咽燥；
大氣下陷，氣血鼓動無力，故脈沉遲微弱，關(guān)前尤甚，嚴重時或六脈不全，或參伍不調(diào)，舌質(zhì)多見淡紅或見紫暗，苔多薄白。
6大氣下陷證的鑒別診斷
一、大氣下陷證與寒飲結(jié)胸證
兩證具有胸中氣短之證，脈象亦多沉遲微弱，但臨床仍有可資鑒別之處。
寒飲結(jié)胸，甚畏寒涼，但覺胸中滿悶，似覺有物壓之；大氣下陷，不畏寒涼，常覺上氣不接下氣，胸部并無壓迫感。
二、大氣下陷證與喘證
兩者皆見喘息，但一實一虛，迥然有別。
喘證多氣逆作喘，用降氣藥有效；而中氣下陷證，似喘非喘，用降氣藥立危。
除此之外，兩者鑒別要點在于：喘證，必然肩息，脈象多數(shù)，或有浮滑之象；大氣下陷，必不肩息，脈象微弱而遲。
三、大氣下陷證與氣郁證
大氣下陷與氣郁證都可見太息。
但大氣下陷證不可用理氣開郁之藥，愈開則愈陷，因其胸中短氣，常借太息以舒其氣；氣郁證用理氣開郁之藥有效，其胸中滿悶，常借太息以暢氣機，這在臨床上是需要細心體察的。
四、大氣下陷與中氣下陷證
大氣與中氣是不同的概念，大氣為諸氣綱領(lǐng)，中氣必在大氣統(tǒng)攝之下，故大氣下陷，中氣失去統(tǒng)攝，亦可下陷，中氣一陷，大氣失其養(yǎng)料，亦可虛而下陷，故兩者?；橐蚬?。
須知大氣下陷比中氣下陷更為嚴重，兩者可互見，也可各自獨立存在。
7大氣下陷證的治療
大氣下陷證的治療，張氏創(chuàng)用升補舉陷法，自創(chuàng)升陷湯，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息；或努力呼吸似喘，或氣息將停，危在頃刻，脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，劇者或參伍不調(diào)。
投升陷湯可使之下陷之氣歸其宅窟，則諸癥悉平。
該方由黃芪18克，知母9克，柴胡4.5克，升麻3克，桔梗4.5克組成。
方中重用黃芪之性溫稍熱，知母涼潤，柴胡、升麻皆能引下陷之大氣上升，桔梗能載諸藥力上達胸中，故用之效。
臨證若見氣分虛極下陷者，酌加人參培氣之本，或再加萸肉以防氣之渙散；若見少腹下墜或作痛疼，陷之過甚，則加大升麻劑量，以升攝之。
藥簡效捷，頗切實用，臨床上還可隨兼證不同配伍不同治法。
一、配培元固脫法
適用于元氣本虛，大氣虛極而陷，氣失固攝，臨見大氣下陷主證的同時，兼見氣息微微欲絕，甚或昏糊，伴有冷汗淋漓，口干、手撒、二便失禁，脈沉弱或微細；
或大出血，劇烈吐瀉之后，可在升陷湯中加入人參或西洋參、山藥、萸肉、五味子、龍骨等，以培氣斂氣固脫。
二、配溫陽法
適用于大氣下陷，兼見心肺陽虛，或兼腎陽不足。
兼心肺陽虛，則見心冷背緊，常覺短氣，胸中滿悶，數(shù)欠伸，善太息，畏寒尤甚，懶動少言，甚則神昏，咳吐白色痰涎，脘痞納呆，舌淡脈弱，治宜升陷湯加干姜、桂枝、當歸、炙甘草等。張氏回陽升陷湯即為此而設。
若兼見腰膝酸冷，小腹墜脹冷痛，小便清長或失禁，四肢逆冷，脈沉弱者，宜佐以溫補腎陽，可于升陷湯加入人參、附子、肉桂、山藥等。
三、配解郁活血法
適宜于大氣下陷兼氣血郁結(jié)，經(jīng)脈瘀阻之證。
可兼見脅下?lián)蚊洀赝?，走竄不定，或痛處不移，久病癥瘕積聚，少腹下墜，小便不利，脈沉細或小弦。
宜于升補大氣時配以解郁活血法，可在升陷湯中加入當歸、赤白芍、乳香、沒藥、丹參、血竭、香附、牡蠣等，如張氏的解郁升陷湯。
若小腹墜痛，脫肛較重，可加重升麻，疝墜疼痛明顯，可加荔枝核、小茴香。
四、配滋陰清胃法
適用于大氣下陷而兼胃熱津傷者，可兼見口干口苦，咽燥作渴，消谷善饑，胃中嘈雜或燒灼，噯腐吞酸，噯氣呃逆，大便干燥，脈沉略數(shù)無力，舌紅苔黃少津。
可于升陷湯內(nèi)加石膏、玄參、花粉、麥冬、太子參、生甘草等。
總之，張氏的大氣學說發(fā)揮頗為獨到，臨床應用，亦甚廣泛，對大氣下陷諸證論治精詳，在《大氣詮》及升陷湯后所載近30例驗案中，可以細加分析，認真探討。
注：本文選摘自《衷中參西的張錫純》，程昭寰編，北京燕山出版社出版，1986年12月。本公眾號僅用之進行學術(shù)交流，若有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請注明出處。
