一、慢性腎臟?。–KD ）的營養(yǎng)治療1、 概述：慢性腎臟病在臨床十分常見，它對人民的健康和生命可造成很大危害。60 年代以前，尿毒癥一直被視為“不治之癥”。近 20 余年來，現(xiàn)代腎臟病學(xué)迅速發(fā)展，特別是透析、移植和非透析治療（包括營養(yǎng)療法）等方面的發(fā)展，已使尿毒癥病人的生活質(zhì)量和生存率有了很大提高。目前全世界已有 40 萬以上的慢性腎臟病病人作了腎移植，另有 50 萬以上的慢性腎臟病患者依靠透析延長存活。據(jù)報告，無論是透析還是透析前慢性腎臟病病人，營養(yǎng)不良及代謝紊亂均相當(dāng)常見和普遍，因而，重視營養(yǎng)治療是改善慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及預(yù)后的不可忽視的重要方面。雖然透析和腎移植是治療終末期腎衰的主要措施，但治療費用昂貴。據(jù)估計，全世界每年用于慢性腎臟病患者治療的費用高達(dá)千億美元；在美國，僅透析治療的每年撥款即高達(dá) 130 多億美元。高額醫(yī)療費用，對多數(shù)發(fā)展中國家的政府或個人來說，都是一個沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而他們必須把非透析治療置于重要地位。慢性腎臟病營養(yǎng)治療，已經(jīng)有約半個世紀(jì)的歷史，60 年代以前，慢性腎臟病營養(yǎng)治療僅限于應(yīng)用傳統(tǒng)的低蛋白飲食，這種治療可使尿毒癥患者的臨床癥狀獲得短期緩解。 60 年代中期至 80 年代初期，在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，必需氨基酸、酮酸、低磷飲食的治療應(yīng)用于臨床，使?fàn)I養(yǎng)療法的療效顯著提高， 80 年代初以后，低蛋白低磷飲食加酮酸/必需氨基酸的現(xiàn)代營養(yǎng)療法普遍應(yīng)用并得到改進(jìn)；對飲食療法延緩慢性腎臟病病程的機(jī)理研究也相當(dāng)活躍，認(rèn)識不斷加深，多不飽和脂肪酸、 L-肉堿和某些微量元素在慢性腎臟病治療中的作用，亦受到重視。2、 慢性腎臟病（CKD）營養(yǎng)療法的原理和作用緩解尿毒癥癥狀１、減輕氮質(zhì)血癥２、糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒３、減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)４、改善營養(yǎng)狀況 ５、防止某些并發(fā)癥發(fā)生，或使其程度減輕延長腎臟病病程１、減輕腎小球高濾過及由此引起的腎小球硬化２、減輕腎小球基底膜和系膜的損害（包括免疫性和非免疫性）３、減輕腎組織鈣磷（磷酸鈣、草酸鈣等）沉積４、減低腎小管高代謝，延緩腎小管損害和間質(zhì)纖維化的進(jìn)展５、改善腎臟前列腺系統(tǒng)的代謝，增加 PGI2／TXA2 的比值６、其它：減輕高脂血癥，延緩心血管并發(fā)癥進(jìn)程營養(yǎng)或飲食療法緩解尿毒癥癥狀的作用，主要通過減輕蛋白質(zhì)代謝失調(diào)和氮質(zhì)血癥來實現(xiàn)。因為大多數(shù)尿毒癥癥狀都與氮質(zhì)血癥有關(guān)，也與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。低蛋白低磷飲食能減少尿毒癥毒素的產(chǎn)生，因而可緩解尿毒癥癥狀。最近十幾年來，人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)療法（低蛋白、低磷飲食，必需氨基酸療法、酮酸療法等）具有延緩 CKD 病程的作用。其機(jī)理可能是，CKD 時腎小球高濾過是促進(jìn)腎小球硬化、腎單位破壞和 CKD 進(jìn)展的重要原因。這主要由于高濾過可使腎小球血管內(nèi)皮、基底膜、系膜等受到損害，并引起凝血狀態(tài)和血液流變學(xué)的變化，因而可造成腎小球的進(jìn)一步損害。低蛋白飲食則可減輕高濾過的程度，因而有延緩 CKD 進(jìn)展的作用。3、 低蛋白低磷飲食對 CKD 的益處氮質(zhì)血癥是慢性腎臟病病人最突出的代謝紊亂之一，也是引起尿毒癥癥狀的主要原因之一。早在本世紀(jì)四、五十年代就已經(jīng)提出慢性腎臟病病人應(yīng)給予低蛋白飲食（ 0.5g/kg）。臨床觀察也表明，低蛋白飲食確可使慢性腎臟病病人臨床癥狀部分得到緩解、氮質(zhì)血癥減輕（血尿素氮水平下降），但后來發(fā)現(xiàn)，單純低蛋白飲食長期應(yīng)用后，易引起或加重病人營養(yǎng)不良，因而對改善病人預(yù)后的作用相當(dāng)有限。六七十年代以后不少學(xué)者提出對低蛋白飲食療法加以改進(jìn)，主要做法是：①增加飲食中動物蛋白的比例（＞ 60％）：②病人蛋白攝入量不宜限制過嚴(yán)， 一般至少為 0.6g／kg·d，以滿足病人生理需要；③攝入足量熱卡，為 30～35kcal／kg.d·以減少蛋白分解，④給病人補(bǔ)充適量的必需氨基酸或／和α -酮酸，改善病人蛋白營養(yǎng)狀況, 進(jìn)一卡減輕氮質(zhì)血癥，這在以下的內(nèi)容將著重加以介紹。70 年代以來。高磷血癥對慢性腎臟病病人的危害逐漸受到人們的重視，因而提出對慢性腎臟病病人應(yīng)限制磷攝入量，對嚴(yán)重高磷血癥病人，還應(yīng)同時予以磷結(jié)合劑（如碳酸鈣等），目前一般認(rèn)為，慢性腎臟病病人磷攝人量應(yīng)低于 600mg/d80 年代以來，人們又發(fā)現(xiàn)，低蛋白低磷飲食不僅可使慢性衰的癥狀部分緩解 ,還可能對慢性腎臟病病程進(jìn)展的延緩有一定作用，因而這一療法繼續(xù)受到腎臟病專家的重視、并被看作為透祈前慢性腎臟病病人的基本治療方法之一一般認(rèn)為，如慢性腎臟病人腎小球濾過率（GFR）<60ml/min 時，就應(yīng)開始低蛋白低磷飲食的治療，蛋白攝入量應(yīng)控制在 0.6g／kg，同時時應(yīng)加用酮酸/必需氨基酸制劑。
4、 低蛋白飲食和酮酸療法1) 酮酸療法的原理A．糾正蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂：正常人的蛋白質(zhì)、氨基酸代謝：人們從食物中攝入蛋白質(zhì)，飲食蛋白經(jīng)過消化轉(zhuǎn)變成氨基酸被吸收入體內(nèi)，氨基酸再合成體蛋白（包括血漿蛋白和組織蛋白）。在一定條件下，它也能轉(zhuǎn)變成碳水化合物和脂肪，也可經(jīng)代謝產(chǎn)生能量。氨基酸代謝產(chǎn)物有尿素、肌酐及胍類等一系列物質(zhì)，對于正常人來說，如果攝入高蛋白飲食，生成氮代謝物較多，則這些產(chǎn)物的排泄亦增多。故一般不會有氮代謝產(chǎn)物的潴留。慢性腎臟病時的蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂在尿毒癥病人體人體內(nèi)，８種必需氨基酸除蛋氨酸、苯丙氨酸外，其余６種的水平明顯降低。此外，組氨酸和酪氨酸對尿毒癥患者來說也是必需氨基酸。對正常人，組氨酸和酪氨酸都不是必需氨基酸，但由于尿毒癥病人體內(nèi)生成組氨酸的前體生成減少，致組氨酸缺乏；苯丙氨酸羥化酶活性下降，酪氨酸生成顯著減少造成酪氨酸缺乏，需從體外補(bǔ)充，因此，組氨酸和酪氨酸對尿毒癥病人也是必需氨基酸?？傊?，對尿毒癥病人來說，必需氨基酸共有 10 種。必需氨基酸與非必需氨基酸比例失調(diào)后，蛋白質(zhì)合成減少、分解增多，因而氮代謝產(chǎn)物顯著增多，也就是說，尿毒癥毒性物質(zhì)主成增多，由于腎功能衰竭，腎排泄能力下降害。，代謝物排泄顯著減少，造成體內(nèi)大量代謝物堆積，從而引起全身一系列癥狀，并導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損酮酸療法糾正蛋白質(zhì)氨基酸代謝紊亂作用：尿素等氮代謝產(chǎn)物的生成與蛋白攝入量成正比，故當(dāng)病人蛋白攝入量減少時，多種毒性代謝物質(zhì)的生成也成比例的減少。CKD 病人體內(nèi)必需氨基酸減少，十分需要補(bǔ)充以含必需氨基酸為主的蛋白質(zhì)食物，但普通蛋白里均含非必需氨基酸為主（＞50％），含必需氨基酸均＜50％，故食物中必需氨基酸含量不能滿足病人身體需要。我們應(yīng)用必需氨基酸療法，補(bǔ)充病人所需的必需氨基酸，這樣可使體內(nèi)必需氨基酸與非必需氨基酸比例得到改善，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，氮代謝產(chǎn)物生成減少。由于蛋白質(zhì)攝人量低，必需氨基酸 供給充分，故體內(nèi)在生成非必需氨基酸中可使尿素氮得到再利用，也可使氮代謝產(chǎn)物減少。B、改善 CKD 時鈣、磷代謝紊亂減輕繼發(fā)性甲旁亢：近年認(rèn)識到甲狀旁腺激素（PTH）是主要的尿毒癥毒素之一。 PTH 增多引起 Ca、P 代謝紊亂可致全身各系統(tǒng)器官和組織的損害，最突出的是神經(jīng)系統(tǒng)損害、心臟損害、骨骼損害以及腎組織本身的損害，還可致許多軟組織鈣化、壞死以及貧血加重等?；钚跃S生素Ｄ缺乏、低鈣血癥、高磷血癥是造成 PTH 分泌增多的主要原因。因此，補(bǔ)充活性維生素 D、糾正低鈣血癥和高磷血癥乃是防止 PTH 分泌增多的具體途徑。酮酸療法減少 PTH 分泌的原理主要在于糾正高磷血癥，其機(jī)理是：磷攝入量顯著減少，而且蛋白質(zhì)合成增多，可使細(xì)胞外液磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液的量增多；由于 PTH 分泌減少，腎小管和腎間質(zhì)內(nèi)的鈣磷沉積減少，使腎臟損害減輕。C、酮酸療法對 CKD 時腎小球高濾過的作用：正常腎小球濾過率（CFR）為 100～120ml/min。正常人大約有 200 萬個腎單位，每一個腎單位的濾過率（SNGFR）約為 50nI／nin。腎功衰竭時，大部分腎單位被破壞，殘余腎單位為完成體內(nèi)排泄任務(wù)，出現(xiàn)代償性的增生、肥大．導(dǎo)致每一個腎小球的流量和壓力增加，SNGFR 增高，S/NGFR 的增加可使代謝產(chǎn)物排出暫時性增多，體內(nèi)代謝素紊亂暫時減輕一些，但是，卻造成了腎小球通透性增和加蛋白尿，發(fā)展下去可引起腎小球硬化和腎單位破壞，使腎功能衰竭加重。研究表明，攝入高蛋白飲食可使殘余腎小球高濾過增加，即使是“正常蛋白質(zhì)攝入量，慢性腎臟病患者高濾過也會加重。低蛋白飲食則可使過度濾過減輕、甚至可以使 SNGFR 接近正常，腎單位破壞被減輕，腎功能得到保護(hù)。應(yīng)用必需氨基酸療法時、蛋白攝入量低，因而有利于減輕腎小球高濾過，使腎單位破壞速度減慢。近年研究表明，低蛋白飲食可使慢性腎臟病動物腎組織轉(zhuǎn)化生長因子 β （TGFβ ）表達(dá)下凋，因而可使細(xì)胞外基質(zhì)生成減少，故可使腎小球硬化程度減輕。2) 酮酸療法的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證主要有：（1）透析前慢性腎臟?。耗I功能 GFR5～60ml／min，SCr1.5～8.0mg／dl。（2）規(guī)則透析病人或間隙透析＋酮酸療法。（3）尿毒癥病人手術(shù)前后。（4）急性腎衰，且無嚴(yán)重高分解狀態(tài)時。禁忌證：該療法一般無絕對禁忌證。但患者如合并肝昏迷，則專治腎衰的必需氨基酸不宜應(yīng)用。因為肝昏迷時血清苯丙氨酸、蛋氨酸升高，此二種必需氨基酸不宜按常規(guī)量給予。
此外，晚期尿毒癥患者如發(fā)現(xiàn)持續(xù)少尿或無尿、意識障礙、尿毒癥性心包炎等，應(yīng)首先考慮透析治療，單純依靠必需氨基酸療法不易奏效。3) 應(yīng)用方法及注意事項A.低蛋白、高熱量飲食：一般先讓患者應(yīng)用低蛋白飲食 1 周～2 周,然后在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上加用酮酸制劑。同時、給予充足熱量補(bǔ)充,一般 2000～3000kcal/d(30～35kcal／kg·d)，當(dāng)病人未應(yīng)用酮酸時．應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)以攝入高生物價蛋白為主，即增高高生物價蛋白攝入的比例（50～60％或更高）。而應(yīng)用酮酸療法時，不必強(qiáng)調(diào)以攝入高生物價蛋白為主，因為該療法己給予足夠的酮酸，而攝入高生物價蛋白不是增加酮酸攝入的唯一途徑。因此，各種動物蛋白、豆制品、植物蛋白等均可選用、這樣也可使病人易于耐受，長期堅持。B.腎臟病人營養(yǎng)狀況的評估監(jiān)測腎臟病人的營養(yǎng)狀況如何，是影響這些病人的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率的重要因素之一。由于種種原因，腎臟病人營養(yǎng)不良發(fā)生率仍然很高（約 30%～60%）。因此，對這些病人的營養(yǎng)狀況需要予以及時的檢查和評估；并采取有效措施積極予以糾正，以提高其生活質(zhì)量和長期存活率。4) 慢性腎臟病的營養(yǎng)治療方法：A．營養(yǎng)治療的目的減輕體液中氮代謝產(chǎn)物的潴留以及體組織的分解
盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。設(shè)法達(dá)到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良針對癥狀糾正水和電解質(zhì)紊亂維持患者的營養(yǎng)需要，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展B．營養(yǎng)治療的原則限熱制能膳攝食入中應(yīng)蛋充白足質(zhì)，的每攝日入攝量入，30在～總35量kc范al圍/公內(nèi)斤盡體力重提的高熱優(yōu)量質(zhì)。蛋白質(zhì)的比例，占總量 50～70％。全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用。膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時要適當(dāng)限制食鹽入量。當(dāng)血鉀升高，尿量減少（低于 1000ml/日）時，要求適當(dāng)限制含鉀高的食品，如各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類。當(dāng)血鉀降低或尿量增多時，就要相應(yīng)補(bǔ)充鉀。補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充 1000～1500mg 鈣，同時限制磷的攝入。維生素供給要充足。尿量減少。每天低于 1000ml 時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分。C．膳食的選擇及制備低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以與肉類等動物蛋白質(zhì)進(jìn)行交換，選擇進(jìn)食。應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等。當(dāng)患者進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要。 慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計算步驟（見腎臟病人營養(yǎng)治療方案的設(shè)計）TOP
二、糖尿病腎病的營養(yǎng)治療
1、 概述：糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病十分常見的微血管慢性并發(fā)癥，糖尿病發(fā)病 10 年以上合并腎病者約占 10～53％，并隨病程的增加而增加。目前糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭已經(jīng)成為腎功 能衰竭的首位病因。該病給患者的生活帶來極大的痛苦。2、 糖尿病腎病分期糖尿病腎病是一種緩慢進(jìn)展的疾病，1983 年國外學(xué)者 Mogensen 提出 1 型糖尿病（胰島素依賴性糖尿病，IDDM）患者 DN 分為 5 個階段，已得到普遍認(rèn)可。根據(jù)不同的分期，臨床治療的方法和預(yù)后各有不同。 糖尿病腎病分期1 期即腎小球超濾過期 表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球高濾過(腎小球濾過率 (GFR)>120ml/min)2 期即靜息期 已有電鏡下腎小球結(jié)構(gòu)的損害，正常蛋白尿和 GFR
