癡呆與認知障礙疾病是一種以獲得性、持續(xù)性認知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活和工作能力減退、行為改變的綜合征。癡呆與認知障礙疾病種類繁多，包括阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）、血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆以及其他疾病引起的繼發(fā)性癡呆等。其中AD最為常見，占所有類型癡呆的50％-70％?；贏D的研究進展，癡呆與認知障礙疾病的發(fā)生目前被認為是一個連續(xù)的病理生理過程。在AD癡呆階段之前還存在AD癡呆前階段，包括輕度認知障礙階段（mild cognitive impairment，MCI）和臨床前階段（preclinical stage）。輕度認知障礙是指患者具有主觀或客觀的記憶或認知損害，但其日常生活能力并未受到明顯影響，尚未達到癡呆的標準。AD臨床前階段是AD發(fā)生的最早期，此期沒有認知障礙的臨床表現(xiàn)或者僅有極輕微的記憶力減退主訴，可通過腦脊液或影像學(xué)檢查如PET淀粉樣蛋白成像來診斷。出現(xiàn)記憶力減退主訴的階段又稱為主觀認知功能減退。
流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲及以上人群癡呆總患病率為5.14％，輕度認知障礙患病率高達20.8％，據(jù)此推算，我國老年人群中有800余萬癡呆患者，輕度認知障礙患者約2500萬。僅AD患者我國每年治療的直接費用和間接費用合計就高達一萬多億元。癡呆與認知障礙疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致我國老年人功能障礙、進人養(yǎng)老機構(gòu)和死亡的主要原因之一。面對如此嚴峻的形勢，當(dāng)前的治療現(xiàn)狀卻不容樂觀。目前用于AD治療的兩大類藥物，膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，主要針對癡呆期患者。非藥物治療，特別是認知訓(xùn)練，為癡呆的預(yù)防和早期干預(yù)提供了有益的補充手段。
一、認知干預(yù)的概念和分類
認知干預(yù)（cognitive intervention）主要是指采用非藥物干預(yù)手段對認知功能進行直接或間接治療。認知干預(yù)分為三種類型，即認知刺激（cognitive stimulation）、認知康復(fù)（cognitive rehabilitation）和認知訓(xùn)練（cognitive training），其采用的干預(yù)方法、靶向治療人群和治療的目的各不相同。
認知刺激通常是指以團隊活動或討論的形式，采用非特異性的認知干預(yù)手段，如手工制作、主題討論和數(shù)字迷宮任務(wù)等，以改善認知障礙患者的整體認知功能或社會功能，其干預(yù)對象主要為輕中度癡呆患者。
認知康復(fù)是指通過醫(yī)生和照料者協(xié)作，采用個體化干預(yù)手段或策略，幫助認知障礙患者維持或改善某些日常生活能力或社會功能，如進食、服藥和洗漱等。認知康復(fù)的實施通常是結(jié)合患者的日常生活，其主要目的不是提升患者的認知功能，而是維持和改善患者在日常生活中的獨立性和關(guān)鍵個體功能，其干預(yù)對象主要為因認知功能障礙而導(dǎo)致日常生活能力或社會功能受損的患者。
認知訓(xùn)練是指通過對不同認知域和認知加工過程的訓(xùn)練來提升認知功能、增加認知儲備。認知訓(xùn)練可以針對記憶、注意和執(zhí)行加工過程等一個或多個認知域開展訓(xùn)練，可以采用紙筆式或計算機化的訓(xùn)練形式。隨著計算機化訓(xùn)練方法的應(yīng)用，認知訓(xùn)練可以針對被訓(xùn)練者的認知水平選擇訓(xùn)練難度，并可根據(jù)訓(xùn)練表現(xiàn)進行動態(tài)調(diào)整，從而實現(xiàn)適應(yīng)性的訓(xùn)練效果。目前認為，大多數(shù)的認知域具有可塑性，即針對一個認知域的訓(xùn)練，可以提升在訓(xùn)練任務(wù)和沒有訓(xùn)練的同認知域任務(wù)上的表現(xiàn)。部分研究顯示認知訓(xùn)練的效果具有遷移性，即針對一個認知域開展訓(xùn)練，可以同時提升本認知域和其他認知域的表現(xiàn)。
認知干預(yù)是藥物治療的有效補充。一方面，針對癡呆患者，特別是輕中度癡呆患者，聯(lián)合應(yīng)用認知干預(yù)和膽堿酯酶抑制劑可以為患者提供更多獲益。另一方面，隨著癡呆與認知障礙疾病干預(yù)的重點轉(zhuǎn)移到癡呆前階段，目前仍無有效的針對癡呆前階段進行干預(yù)的藥物，而認知干預(yù)，特別是認知訓(xùn)練，有望成為癡呆前階段患者和癡呆風(fēng)險人群的早期干預(yù)和預(yù)防手段。
二、認知訓(xùn)練的適宜對象
認知訓(xùn)練的目的在于提升認知功能和認知儲備，原則上只要個體有意愿就可以開展認知訓(xùn)練，同時可以根據(jù)不同人群認知訓(xùn)練的研究證據(jù)進行推薦。
（一）輕度認知障礙階段
隨機對照臨床試驗及薈萃分析的結(jié)果支持針對MCI患者開展認知訓(xùn)練。Hill等對17項隨機對照臨床試驗結(jié)果的薈萃分析顯示，認知訓(xùn)練可以顯著改善MCI患者的整體認知功能，此外，注意力、工作記憶、詞匯學(xué)習(xí)與記憶及非言語學(xué)習(xí)能力都得到不同程度的改善（I級證據(jù)）。Sherman等對26項隨機對照臨床試驗結(jié)果的薈萃分析也顯示認知訓(xùn)練能夠有效提升MCI患者的整體認知功能（I級證據(jù)）。目前大部分針對MCI患者開展的認知訓(xùn)練研究在人組時未區(qū)分MCI的不同亞型，部分研究選擇遺忘型MCI作為主要干預(yù)對象。尚未有認知訓(xùn)練相關(guān)不良反應(yīng)的報告。
（二）癡呆階段
目前在癡呆期AD患者身上開展的認知訓(xùn)練研究相對較少。Hill等開展的薈萃分析納人了11項針對AD癡呆患者的認知干預(yù)研究，結(jié)果顯示總體干預(yù)效應(yīng)顯著，但是當(dāng)去掉效應(yīng)量較大的兩項研究后總體效應(yīng)不顯著（II級證據(jù)）；同樣，Bahar-Fuchs等對11項涉及中度AD或血管性癡呆患者研究的薈萃分析也沒有發(fā)現(xiàn)顯著的干預(yù)效應(yīng)（II級證據(jù)）。目前還缺乏針對路易體癡呆和額顳葉癡呆等其他類型癡呆患者的認知訓(xùn)練研究。
（三）臨床前階段
目前針對臨床前階段，如主觀認知功能減退患者開展認知訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也較少。Engvig等針對主觀認知功能減退者開展的為期兩個月的情景記憶訓(xùn)練結(jié)果顯示，主觀認知功能減退者和健康對照的5min和20min延遲記憶均明顯得到提升（I級證據(jù)）。另一項針對主觀認知功能減退患者的認知訓(xùn)練研究顯示，認知訓(xùn)練組在短時記憶、長時記憶和智力測驗上的提升都比對照組更為顯著（I級證據(jù)）。
（四）健康老年人
隨機對照臨床試驗及薈萃分析的結(jié)果顯示，認知訓(xùn)練也能夠有效提升認知健康老年人的認知功能。ACTIVE研究是一項隨訪超過10年的大樣本隨機對照研究，研究設(shè)立了記憶訓(xùn)練組、推理訓(xùn)練組、加工速度訓(xùn)練組和對照組，在訓(xùn)練結(jié)束后、1年隨訪、2年隨訪、5年隨訪和10年隨訪的結(jié)果均顯示接受訓(xùn)練的認知域有顯著提升，但跨認知域的遷移效應(yīng)不明顯，同時三個認知訓(xùn)練組都有效延緩了日常生活能力的下降（I級證據(jù)）。Lampit等對52項針對健康老年人的認知訓(xùn)練研究的薈萃分析顯示認知訓(xùn)練的整體效應(yīng)顯著，認知域中非言語記憶、言語記憶、工作記憶、加工速度和視空間功能都得到明顯改善（I級證據(jù)）。
【推薦】
認知訓(xùn)練可改善健康老年人和輕度認知障礙患者的整體認知功能和多個認知域功能（A級推薦）。
認知訓(xùn)練用于臨床前階段的干預(yù)療效有待進一步臨床評價（A級推薦）。
針對癡呆期AD患者認知訓(xùn)練可以作為藥物治療的補充（C級推薦）。
認知訓(xùn)練對于其他類型癡呆，包括血管性癡呆、路易體癡呆和額顳葉癡呆等的療效目前仍缺乏相應(yīng)臨床研究。
三、認知訓(xùn)練的實施方法
當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持多認知域和多模態(tài)認知訓(xùn)練對整體認知功能的提升效果，認知訓(xùn)練涵蓋的認知域應(yīng)包括但不限于定向、感知覺能力、注意力、記憶力、執(zhí)行功能、邏輯推理、加工速度及語言功能等?？梢栽谡J知訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合生活方式干預(yù)，增加有氧鍛煉、緬懷療法、太極拳和瑜伽等訓(xùn)練項目，或與虛擬現(xiàn)實、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)如經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激等結(jié)合，進行多模態(tài)干預(yù)（I級證據(jù)）。
認知訓(xùn)練的實施要優(yōu)先考慮綜合性的訓(xùn)練方案以及不同認知域的可塑性和個體差異。從薈萃分析的結(jié)果來看，綜合認知訓(xùn)練對MCI患者記憶功能的提升不如單純記憶訓(xùn)練（I級證據(jù)），而在健康老年人中，記憶訓(xùn)練對記憶功能的提升效果不如執(zhí)行控制或綜合認知訓(xùn)練（I級證據(jù)）。
從Hill等、Sherman等、Lampit等和Webb等所開展的薈萃分析結(jié)果來看，包括加工速度、語言、記憶、視空間功能和執(zhí)行功能等在內(nèi)的多認知域的綜合性認知訓(xùn)練能夠有效提升整體認知功能（I級證據(jù)）?？紤]到個體差異，在設(shè)計認知訓(xùn)練方案時，可發(fā)揮大數(shù)據(jù)和人工智能算法優(yōu)勢，對訓(xùn)練方案進行個體化調(diào)整。認知訓(xùn)練實施的方式有多種，如采用紙筆材料進行訓(xùn)練或借助計算機輔助程序進行訓(xùn)練，還可以通過虛擬現(xiàn)實、生物反饋等方式進行訓(xùn)練。
在訓(xùn)練劑量上，基于健康老年人的研究顯示，每次訓(xùn)練時間不短于30min，每周3次訓(xùn)練 ，總訓(xùn)練時間在20h以上，可以取得更為明顯的訓(xùn)練效果（I級證據(jù)）。在訓(xùn)練方式上，一對一的訓(xùn)練效果較好，居家訓(xùn)練應(yīng)該增強家屬協(xié)助，或采用基于互聯(lián)網(wǎng)的認知訓(xùn)練和效果監(jiān)控。在明確訓(xùn)練目標和內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可靈活運用訓(xùn)練策略，原則是個體化、循序漸進，在難度設(shè)置、訓(xùn)練時長上進行差異化設(shè)置以爭取患者的配合。對于依從性欠佳的患者，可以嘗試以游戲的形式進行記憶力訓(xùn)練，在形式上可以通過紙筆、實物、一般計算機程序或虛擬現(xiàn)實等方式進行，以爭取患者最大程度的配合。
【推薦】
建議采用涵蓋多認知領(lǐng)域的綜合性認知訓(xùn)練（A級推薦）；認知訓(xùn)練可以與生活方式干預(yù)、有氧鍛煉和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等其他非藥物治療相結(jié)合（A級推薦）。
認知訓(xùn)練方案應(yīng)個體化，給予適合的訓(xùn)練強度和充足的訓(xùn)練量以保證訓(xùn)練效果（A級推薦）。
四、認知訓(xùn)練的評估與監(jiān)測
（一）認知訓(xùn)練的療效評估
針對認知訓(xùn)練的療效評估包括兩個方面，即針對患者日常認知訓(xùn)練的療效監(jiān)測和針對認知訓(xùn)練臨床研究的療效評估。
針對患者日常性認知訓(xùn)練的療效監(jiān)測，可以與患者的定期認知功能評價相結(jié)合。通常采用經(jīng)過信效度檢驗的量表進行，這包括評價整體認知功能的量表，如簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等，以及成套認知評估量表，如記憶任務(wù)可以采用聽覺記憶詞表進行測試，執(zhí)行功能可以采用連線測試、Stroop等任務(wù)進行測試，語言功能可以采用波士頓命名任務(wù)進行測試等。
為了評估療效的持續(xù)性，推薦每6-12個月對患者進行一次全面的認知評估。隨著計算機輔助認知功能測評的發(fā)展，可以選擇具有良好信效度的基于互聯(lián)網(wǎng)的認知測評工具進行療效監(jiān)測。針對個體重復(fù)接受認知功能測評可能帶來的熟悉性效應(yīng)，一方面可以科學(xué)設(shè)計評估間隔，另一方面也可以通過訓(xùn)練任務(wù)本身的成績變化來評估訓(xùn)練效果，從而科學(xué)調(diào)整訓(xùn)練方案。
針對認知訓(xùn)練臨床研究的療效評估，應(yīng)注重對近遷移性、遠遷移性和時效性進行評估，具體可以分解為以下指標：（1）訓(xùn)練表現(xiàn)出的療效是否可以遷移到?jīng)]有訓(xùn)練過的同認知域任務(wù)（近遷移）；（2）訓(xùn)練表現(xiàn)出的療效是否可以遷移到?jīng)]有訓(xùn)練過的不同認知域任務(wù)和日常生活相關(guān)任務(wù)（遠遷移）；（3）訓(xùn)練療效的維持時間；（4）推薦以陽性對照（active control，指對照組接受難度較弱或沒有難度變化的認知訓(xùn)練任務(wù)，與no-contact control相對，即對照組沒有接受任何認知訓(xùn)練任務(wù)）作為研究的對照組；（5）建議納入可以反映神經(jīng)可塑性改變的生物標志物作為療效監(jiān)測指標，如功能磁共振和電生理指標等。
（二）認知訓(xùn)練的動態(tài)監(jiān)測
持續(xù)、高效的認知訓(xùn)練是保障認知訓(xùn)練效果的關(guān)鍵。由于認知障礙患者自身的疾病特點，其往往難以自主持續(xù)完成認知訓(xùn)練任務(wù)，因而需要醫(yī)生和家屬進行有效監(jiān)測，督促患者進行訓(xùn)練。可以結(jié)合患者和訓(xùn)練環(huán)境的特點開展訓(xùn)練監(jiān)測，常用的監(jiān)測手段包括建立任務(wù)清單，每當(dāng)患者完成一次訓(xùn)練就消除一次訓(xùn)練任務(wù)；根據(jù)患者和家庭情況建立獎賞機制，使患者愿意堅持訓(xùn)練等。
隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行跨場景、實時、在線監(jiān)測?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的計算機化認知訓(xùn)練可以定時提醒患者進行訓(xùn)練，并監(jiān)測訓(xùn)練任務(wù)完成情況，同時也可以協(xié)調(diào)照護者、社區(qū)醫(yī)療、?？漆t(yī)護人員，對患者的認知訓(xùn)練進行貫穿家庭、社區(qū)、醫(yī)院的監(jiān)測，從而便于患者認知訓(xùn)練的管理和訓(xùn)練方案調(diào)整。
【推薦】
應(yīng)采用客觀、適宜的方法評估認知訓(xùn)練效果（專家共識），有條件的醫(yī)院可以結(jié)合神經(jīng)心理測評和神經(jīng)可塑性指標評估認知訓(xùn)練的遠近遷移效應(yīng)，利用計算機和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)高效、實時地對認知訓(xùn)練情況進行監(jiān)測（專家共識）。
五、認知訓(xùn)練門診的設(shè)置
認知訓(xùn)練可以通過多種形式來開展，可以在醫(yī)院病房、門診進行，也可以在社區(qū)和家庭環(huán)境下進行，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺開展醫(yī)院-家庭聯(lián)合監(jiān)控實施。為了更好地開展認知訓(xùn)練，建議有條件的醫(yī)院開設(shè)認知訓(xùn)練門診。
認知訓(xùn)練門診通常與記憶門診相結(jié)合，由記憶門診完成患者的系統(tǒng)評價和診斷，對適宜接受認知訓(xùn)練的患者轉(zhuǎn)診到認知訓(xùn)練門診。同時，在認知訓(xùn)練門診接受認知訓(xùn)練的患者需定期到記憶門診對干預(yù)療效和疾病的進展情況進行評價。
認知訓(xùn)練門診可由接受過系統(tǒng)癡呆與認知障礙疾病知識培訓(xùn)的康復(fù)人員、護理人員或其他醫(yī)療人員承擔(dān)。認知訓(xùn)練門診應(yīng)有獨立診室，配有電腦、診療床、訓(xùn)練工具、音樂播放裝置、洗手池等設(shè)施。出診訓(xùn)練期間保持診室安靜，并配有相關(guān)健康教育材料。認知訓(xùn)練采取門診.居家相結(jié)合的一體化管理模式，訓(xùn)練人員對患者的興趣、愛好、生活方式進行評估，結(jié)合患者的診斷和認知功能評定結(jié)果為患者制定認知功能訓(xùn)練方案。
通過工娛治療、益智游戲和認知訓(xùn)練等相結(jié)合的綜合訓(xùn)練方法對患者進行一對一訓(xùn)練，同時向家屬傳授居家訓(xùn)練方法?？梢酝ㄟ^信息化平臺傳輸訓(xùn)練作業(yè)，進行線上指導(dǎo)及追蹤，家屬將居家情況進行記錄，復(fù)診時檢查作業(yè)完成情況，從而做好門診訓(xùn)練與居家訓(xùn)練的有效銜接。
