暈厥的診斷和處理

2013.09.05

早在公元前400年，希波克拉底（Hippocrates) 就指出“頻繁及嚴(yán)重的暈厥病人常發(fā)生突然死亡”。臨床上暈厥十分常見，各個科室都能遇到，而且有些暈厥危及患者的生命，但臨床醫(yī)生常常會誤診或延誤治療，因而臨床醫(yī)生有必要掌握暈厥的診斷及處理措施。
    1.暈厥的概念
     1.1 暈厥：是指短暫的意識喪失和不能維持直立姿勢，特點是起病迅速、持續(xù)時間短，并能自然、快速而完全恢復(fù)。其發(fā)病機制是全腦低灌注。部分患者在暈厥發(fā)作前可出現(xiàn)暈厥的前驅(qū)癥狀，包括心悸、惡心、出汗、視力模糊等。
     1.2 先兆暈厥或近似暈厥：是指類似于暈厥的前驅(qū)癥狀狀態(tài)，包括昏倒、出汗、眩暈或頭暈眼花，但并不伴隨短暫意識喪失。而且目前還不清楚其發(fā)生機制是否同暈厥。
     1.3 暈厥的誤診情況：
      1.3.1 部分或完全意識喪失的疾病，但沒有全腦低灌注：（1）癲癇；（2）代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、過度通氣（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底動脈源性短暫腦缺血發(fā)作。
      1.3.2 沒有意識障礙的疾?。?br>       1.3.2.1 摔倒或跌倒；
       1.3.2.2頸動脈源性短暫腦缺血發(fā)作。
    2.腦血流供血特點
    2.1 血供豐富：人腦重量平均1.5 kg，占體重2％~3％。腦血供豐富，成年人約占機體總血流量的15％~20％，兒童腦血供更為豐富，占40％。氧耗量占機體總氧耗量的20％~25％。
腦動脈供血中，雙側(cè)頸動脈供血600-800ml/min，占腦血流量80％，而椎基底動脈供血20％，其中主要供給腦干的延髓。
腦組織每100g供血50ml/min，當(dāng)供血< 30ml/min時，就會發(fā)生暈厥。
    2.2 有氧供能：
     2.2.1 腦組織本身糖原儲存很少，其供能幾乎完全依賴于血液中的葡萄糖輸送；
     2.2.2 腦組織對缺氧很敏感，因而對缺氧的耐受力極低。當(dāng)腦組織完全缺氧3s時，患者就會發(fā)生黑矇，而當(dāng)缺氧6~10 s時就會發(fā)生暈厥，當(dāng)缺氧10~20s是就會發(fā)生阿斯綜合征。人腦耐受缺氧的可逆時間4~6min。
    2.3 腦血流自動調(diào)整：腦血流自動調(diào)整下限為血壓80/50mmHg，當(dāng)血壓< 80/50mmHg時，其自動調(diào)整無效，就會發(fā)生腦缺血。
    3.暈厥的流行病學(xué)
    暈厥是一種常見的疾病，約占入院患者的1％～6％，占急診就診患者的3％。
    普通人群中有20％～40％在其一生中至少發(fā)生1次暈厥。而且隨著加齡，暈厥的發(fā)生率和危險性增加。
    暈厥的危險因素：（1）年齡65歲以上；（2）患者存在基礎(chǔ)心臟病、糖尿病及高血壓；（3）服用娛樂性藥物，如可卡因；（4）服用某些藥物，例如降壓藥、胰島素、口服降糖藥、利尿劑、抗心律失常藥及抗凝劑；（5）妊娠。
   4.暈厥的病因及分類
   暈厥依據(jù)病因可分為4類：
   4.1 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，又稱反射性暈厥，包括血管迷走神經(jīng)性暈厥；情景性暈厥，如咳嗽、打噴嚏、排尿、吞咽及排便；頸動脈竇性暈厥；非典型性暈厥。
   4.2 體位性暈厥：原發(fā)性自主神經(jīng)衰竭，例如帕金森氏?。焕^發(fā)性自主神經(jīng)衰竭，例如糖尿病；藥物誘發(fā)的體位性低血壓，如降壓藥；血容量不足，例如宮外孕破裂、消化道大出血及嘔吐腹瀉等。
   4.3 心源性暈厥，包括心律失常性暈厥和結(jié)構(gòu)性心臟病。
   4.4 腦血管性暈厥：是指血管盜血綜合征，例如鎖骨下動脈盜血綜合征。此外，濫用精神性藥物和酒精中毒。
    5.暈厥的各論
    5.1 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥
    神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥），包括幾種不同類型的暈厥，常具有典型的誘發(fā)因素誘發(fā)心血管反射。這些交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)反射環(huán)引發(fā)低血壓，稱為血管抑制型；心動過緩或心臟停搏，稱為心臟抑制型；或兩者都有，稱為混合型。
    目前指南又將反射性暈厥再分為：（1）血管迷走神經(jīng)性暈厥；（2）情景性暈厥；（3）頸動脈竇暈厥；（4）非典型反射性暈厥，通常有自主神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥狀，如出汗、面色蒼白和惡心。
     5.1.1 血管迷走神經(jīng)性暈厥
    血管迷走神經(jīng)性暈厥是臨床上最常見的暈厥原因，占暈厥病例總數(shù)的66％。其誘發(fā)因素包括聽到好消息或壞消息、見到抽血、情緒緊張（恐懼、害怕）、饑餓、脫水、熱環(huán)境及疼痛等（圖1）。
    神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生機制：直立體位時，集合在下肢靜脈的血量達到800mL。但通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用使血管收縮和心率加快可以維持足夠的循環(huán)血量。當(dāng)血管迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)生時，因為心臟前負(fù)荷急性喪失，超聲心動圖檢查顯示心臟內(nèi)沒有血液，即空心綜合征。
    機械刺激感受器主要位于左室壁、主動脈和肺動脈干，也可存在于膀胱、肺和食道。感受器為無髓鞘的迷走神經(jīng)傳入纖維。牽張拉力、化學(xué)物質(zhì)或藥物刺激這些心臟抑制型感受器后，增強迷走神經(jīng)活性和抑制交感神經(jīng)活性。迷走神經(jīng)的C型神經(jīng)纖維連接心臟與腦干。當(dāng)腦干的迷走神經(jīng)元受到刺激時，交感神經(jīng)元的活性被抑制。這種反射機制激活后，引起心動過緩、血管擴張和低血壓。此后，非心源性體液因素影響該反射弧的傳出部分，如腎素、兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加。該反射弧主要引起直立體位時的靜脈回流量下降。

   圖1 血管迷走神經(jīng)性暈厥時的心電圖表現(xiàn)。女患，29歲，反復(fù)發(fā)作暈厥，心電圖顯示竇性心律，室早（上圖）。直立傾斜試驗時出現(xiàn)心臟停搏
     5.1.2 情景性暈厥
    情景性暈厥是指在一定的情景條件下發(fā)生的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，例如咳嗽、打噴嚏、胃腸刺激（吞咽、排便、內(nèi)臟痛）及排尿。其中，排便性暈厥多發(fā)生在老年婦女，常常有先兆胃腸道癥狀，如腹部痙攣或有很強的腹瀉便意。而排尿困難性暈厥常與飲酒有關(guān)，多見于男性。
     吞咽性暈厥：吞咽性暈厥相對少見，是由吞咽誘發(fā)的迷走神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，即食管－心臟反射。任何年齡均可發(fā)病?；颊咴谶M餐時或進餐后發(fā)生暈厥，食管下段機械壓力感受器的激活是心臟抑制的始動因素，一般由進冷餐誘發(fā)，而熱餐后很少發(fā)生。其治療包括植入永久性起搏器和改變飲食習(xí)慣（圖2）。

   圖2吞咽性暈厥時的心電圖表現(xiàn)。女患，60歲，進食三明治時出現(xiàn)暈厥，遙測監(jiān)測證實嚴(yán)重的竇性心動過緩和完全性房室阻滯，并有一次長達7.0 s的心室停搏。
     5.1.3咳嗽性暈厥：通常是由于迷走神經(jīng)張力增加，而周圍交感神經(jīng)張力降低，引起心動過緩和低血壓。
     5.1.4 頸動脈竇暈厥
     頸動脈竇暈厥又稱緊領(lǐng)綜合征（tight-collarsyndrome）。當(dāng)頸動脈竇受到刺激時，心率減慢（心臟抑制型）、血壓下降（血管抑制型）或兩者均有（混合型）。
頸動脈竇過敏中，心臟抑制型是指心臟停搏≥3 s或心率40bpm持續(xù)10 s，和/或血管抑制型是指收縮壓下降≥50 mmHg。
    5.2 體位性暈厥
    體位性暈厥是指患者站立3(有報道2分鐘)分鐘內(nèi)，收縮壓下降20 mmHg和/或舒張壓下降10 mmHg可以診斷。
    體位性暈厥的原因：（1）自主神經(jīng)衰竭：例如多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病、糖尿病、淀粉樣變性；（2）藥物作用：例如降壓藥；（3）低血容量：例如宮外孕、消化道大出血、嘔吐、腹瀉等；（3）運動后。
    5.3 心源性暈厥
    心源性暈厥占暈厥總病例數(shù)中的10％～30％，可分為心律失常性暈厥和結(jié)構(gòu)性心臟病引起的暈厥。
     5.3.1 心律失常性暈厥：
     5.3.1.1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。?
     5.3.1.2陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速；
     5.3.1.3遺傳綜合征：長QT綜合征、Brugada綜合征；
     5.3.1.4起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能障礙；
     5.3.1.5藥物誘發(fā)的心律失常（圖3，圖4，圖5）。

圖3 心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn)。男患，24歲。上圖：暈厥過程中的心電圖表現(xiàn)：寬QRS波心動過速，240 bpm。下圖：該患者電復(fù)律后呈典型的Wolff-Parkinson-White 綜合征（A型預(yù)激）。

圖4 心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn)。男患，38歲。上圖：患者在急診科就診暈厥發(fā)作時的心電圖，呈室顫。下圖：該患者電除顫后，意識清醒。復(fù)查心電圖呈Brugada波。最后診斷Brugada綜合征。

   圖5 心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn)。12歲男孩，打籃球過程中反復(fù)發(fā)生暈厥，發(fā)作后的心電圖檢查發(fā)現(xiàn)QTc間期延長560 ms。
   5.4 結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾?。?
     5.4.1 梗阻性心臟瓣膜?。?
     5.4.2 急性冠脈綜合征；
     5.4.3 肥厚型梗阻性心肌病；
     5.4.4 心房粘液瘤；
     5.4.5急性主動脈夾層；
     5.4.6 心包疾病或心包壓塞；
     5.4.7肺栓塞或肺動脈高壓。
    6.暈厥的診斷
    6.1 暈厥初始評估時提示可能診斷的臨床特征
     6.1.1神經(jīng)介導(dǎo)性（反射性）暈厥
     6.1.1.1病史較長，常有反復(fù)發(fā)作的病史；
     6.1.1.2由于看到不愉快事情或聞到難聞氣味及疼痛誘發(fā)；
     6.1.1.3長時間站立；
     6.1.1.4惡心和嘔吐相關(guān)的；
     6.1.1.5進餐中或進餐后；
     6.1.1.6頭部旋轉(zhuǎn)誘發(fā)；
     6.1.1.7 運動后。
    6.1.2 體位性暈厥
     6.1.2.1站立位時發(fā)作；
     6.1.2.2 開始服用或增加血管擴張劑劑量；
     6.1.2.3 存在自主神經(jīng)病變或帕金森氏??；
     6.1.2.4 血容量不足：例如宮外孕破裂、消化道大出血。
    6.1.3 心源性暈厥
     6.1.3.1存在結(jié)構(gòu)性心臟病，例如肥厚型梗阻性心肌病；
     6.1.3.2有猝死或已知的離子通道病家族史；
     6.1.3.3運動中或仰臥位誘發(fā)；
     6.1.3.4心電圖異常：例如莫氏Ⅱ型II度房室阻滯、無癥狀性竇性心動過緩<50 bpm、Q波提示心肌梗死；
     6.1.3.5突發(fā)心悸引起的暈厥。
    6.2 暈厥進一步評估時以明確診斷的檢查
    依據(jù)暈厥初始評估的不同暈厥的臨床特征，進行進一步評估檢查以明確診斷：6.2.1神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：直立傾斜試驗；
     6.2.2心源性暈厥：心電圖檢查、24小時動態(tài)心電圖、環(huán)形記錄器（植入式Holter）、電生理檢查、超聲心動圖及運動試驗；
     6.2.3鑒別診斷：精神病學(xué)評估、神經(jīng)病學(xué)評估、腦電圖和腦掃描(頭顱CT或頭顱MRI)。
    直立傾斜試驗:血管抑制型占44.3％，心臟抑制型21.5％，混合型34.2％。直立傾斜試驗時，心臟抑制型除心動過緩?fù)?，還可表現(xiàn)為反射性房室傳導(dǎo)阻滯。其有兩個主要特點：（1）房室傳導(dǎo)阻滯前和阻滯中，竇性心律減慢；（2）房室傳導(dǎo)阻滯有不同表現(xiàn)：①莫氏I型二度房室傳導(dǎo)阻滯；②莫氏II型二度房室傳導(dǎo)阻滯；③高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯；④上述兩種或兩種以上組合（圖6）。

圖6 直立傾斜試驗的心電圖表現(xiàn)。男患，37歲，反復(fù)發(fā)作暈厥，在做直立傾斜試驗中，出現(xiàn)心臟停搏24.340s。*代表第一次交界性逸搏，箭頭指示第一次竇性激動下傳。
植入性Holter：用于心律失常性暈厥的檢查，可以長時間記錄患者在暈厥發(fā)作過程中的心電圖表現(xiàn)（圖7）。

    圖7 植入性Holter記錄的心電圖表現(xiàn)。男患，53歲，當(dāng)發(fā)生先兆暈厥時由Holter記錄的心電圖顯示為快速房顫合并陣發(fā)性室性心動過速。
    頸動脈竇按摩：對頸動脈竇過敏的患者，可做頸動脈竇按摩試驗來診斷，心室停搏時間可達3秒和/或收縮壓下降50mmHg為陽性。但對于以前有短暫腦缺血發(fā)作、最近3個月有腦卒中史及有頸動脈血管雜音的患者，應(yīng)避免進行頸動脈竇按摩檢查，除非頸動脈多普勒超聲檢查排除明顯狹窄。
    7.暈厥的危險分層
    凡符合下列情況之一的是高危標(biāo)準(zhǔn)，需要強化評估或收住院診治：
    7.1 嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠心?。ㄐ牧λソ摺⒆笫疑溲?jǐn)?shù)較低及陳舊性心肌梗死），特別是胸痛與暈厥有關(guān)聯(lián)。
    7.2 臨床表現(xiàn)或心電圖提示心律失常性暈厥：
     7.2.1 活動后或仰臥位時發(fā)生暈厥；
     7.2.2暈厥時有心悸；
     7.2.3 雙束支傳導(dǎo)阻滯：左束支阻滯或右束支阻滯合并左前分支或左后分支阻滯或QRS >120 ms；
     7.2.4 竇性心動過緩(<40 bpm)或竇房阻滯；
     7.2.5 預(yù)激綜合征；
     7.2.6 長QT或短QT綜合征；
     7.2.7 Brugada波(V1–3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)；
     7.2.8 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、J波和心室晚電位，提示致心律失常性右室心肌病。
    7.3 猝死家族史
    7.4 體位性暈厥：宮外孕破裂；消化道出血；血容量不足，例如嘔吐、腹瀉。
    7.5 高齡
    7.6 其他：（1）在吸入室內(nèi)空氣下，氧飽和度≤94％；（2）電解質(zhì)紊亂；（3）嚴(yán)重貧血；（4）BNP≥ 300pg/ml。

    8.暈厥的處理
    8.1 血管迷走神經(jīng)性暈厥的處理
     8.1.1年輕患者：主要是教育和再次確認(rèn)診斷，除非很少個例發(fā)生頻發(fā)暈厥需要處理外；
     8.1.2老年患者：常需要給予治療；
     8.1.3靠墻站立鍛煉：可明顯降低暈厥的復(fù)發(fā)率；
     8.1.4藥物治療：β-阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃素、依替福林、甲氧胺福林、可樂寧、5-羥色胺再攝取抑制劑；
     8.1.5心臟起搏。
    8.2 心律失常相關(guān)的暈厥處理
     8.2.1 室上性心動過速：射頻消融/藥物治療；8.2.2 室性心動過速：射頻消融/藥物治療、植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）；8.2.3 緩慢性心律失常：植入永久性起搏器。
    8.3 暈厥的預(yù)防和治療選擇
    迄今為止，對于暈厥的預(yù)防措施和治療效果都不理想。目前的預(yù)防和治療方法包括：
     8.3.1 彈力襪可試用，但其療效有限，而且老年人不易耐受；
     8.3.2補鹽治療對年輕人有效，但對老年人群不推薦使用，因為老年人高血壓的發(fā)生率高；
     8.3.3 β受體阻滯劑在過去廣泛用于暈厥的治療，但最近研究顯示其作用有限，而且還可能有害；
     8.3.4 氫化可的松現(xiàn)在常用來治療暈厥，但老年人不易耐受，其療效正在研究中；
     8.3.5 甲氧安福林(米多君)是一種強效α受體激動劑，可引起周圍血管收縮，但由于有引起高血壓、心絞痛、腦血管病和尿路刺激癥狀而使其應(yīng)用受到限制；
     8.3.6其他幾種藥物對年輕人群有希望結(jié)果，如血清素選擇性再攝取抑制劑、丙吡胺、依替福林、茶堿和東莨菪堿等；
     8.3.7 直立傾斜訓(xùn)練或直立體位訓(xùn)練有一定效果；
     8.3.8 永久起搏器用于治療心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，可明顯減少癥狀復(fù)發(fā)；
     8.3.9射頻消融術(shù)：對于快速性心律失常性暈厥，應(yīng)該做電生理檢查和射頻消融術(shù)；
     8.3.10對于某些離子通道病的患者，例如長QT綜合征、Brugada綜合征和短QT綜合征，建議植入ICD。

    9.暈厥患者不良預(yù)后的危險因素
    心源性暈厥的患者中有17％發(fā)生心臟性猝死。而且第一年的死亡率達到20-30％，非心源性暈厥第一年的死亡率為5％。
    9.1 急性冠脈綜合征的癥狀和體征
     9.1.1 可能心臟原因胸痛的主訴；
     9.1.2 缺血性心電圖改變；
     9.1.3 其他心電圖改變：室速、室顫、室上速、快速房顫及新發(fā)ST-T波變化
     9.1.4 氣短主訴。
    9.2 有心臟病病史
     9.2.1冠心病病史，包括病理性Q波；
     9.2.2 肥厚型或擴張型心肌病；
     9.2.3充血性心力衰竭；
     9.2.4 室速和室顫病史；
     9.2.5 植入永久性起搏器病史；
     9.2.6 植入ICD病史；
     9.2.7院前應(yīng)用抗心律失常藥，但不是β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。
    9.3 猝死家族史肥厚型梗阻性心肌病、Brugada綜合征或長QT綜合征。
    9.4 心臟瓣膜病病史中或急診檢查中發(fā)現(xiàn)心臟雜音。
    9.5 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病
     9.5.1 最近6個月內(nèi)有多次暈厥發(fā)作；
     9.5.2 病史中有快速心率；
     9.5.3 運動中發(fā)生暈厥；
     9.5.4 QTc間期可作為老年暈厥患者死亡率的1個預(yù)測因素：年齡≥ 65歲，QTc間期≥ 500 ms，其總死亡率明顯升高。QTc間期延長增加惡性心律失常和心源性暈厥的危險性；
    9.5.5II度或III度房室阻滯或室內(nèi)阻滯。
    9.6血容量不足
     9.6.1 胃腸道出血，便潛血陽性；
     9.6.2 紅細(xì)胞比容<30；
     9.6.3 脫水沒有糾正；
     9.6.4 宮外孕破裂。
    9.7 生命體征持續(xù)異常>15 min
     9.7.1 呼吸頻率>24 次/分；
     9.7.2血氧飽和度<90％；
     9.7.3 竇性心率<50 次/分或 >100 次/分；
     9.7.4 血壓 <90 mmHg。
    9.8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件
    原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中)。
    小結(jié)
    暈厥致命的幾種情況：（1）心律失常性暈厥；（2）結(jié)構(gòu)性心臟?。喝绻谛牟?；（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）運動后暈厥；（5）宮外孕破裂；（6）猝死家族史；（7）體位性暈厥：消化道出血、血容量不足。

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