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　　2/3糖尿病患者的死因

　　根據(jù)血糖水平，高血糖可分成兩個(gè)階段。一是糖調(diào)節(jié)受損階段。雖然這個(gè)階段血糖處在正常的水平，但這種人今后出現(xiàn)糖尿病和心血管病的幾率都會(huì)增大。二是糖尿病階段。即血液中葡萄糖水平增長(zhǎng)到對(duì)全身血管有害的階段。血糖長(zhǎng)期增高可以導(dǎo)致全身許多器官的功能減退和衰竭。例如糖尿病眼病是目前最主要的致盲原因，在發(fā)達(dá)國(guó)家占失明原因的首位。又如腎功能不全、截肢所致的殘疾等。但糖尿病患者最終還會(huì)因大血管病變而致殘和致死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大概有2/3的糖尿病患者死于心臟病或中風(fēng)。

　　控制血糖：明確目標(biāo)和指標(biāo)

　　降低血糖的主要目標(biāo)是減少微血管病變。英國(guó)著名的UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化治療后，2型糖尿病人群糖化血紅蛋白水平每增加1%，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)就增加12%；而糖化血紅蛋白水平每減少1%，卒中風(fēng)險(xiǎn)就能降低12%。通過(guò)對(duì)1型糖尿病患者的強(qiáng)化治療研究，也發(fā)現(xiàn)患者心腦血管病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有減小的趨勢(shì)。但控制血糖最明顯的益處是能減少微血管病變。

　　盡管目前還沒(méi)有控制血糖和中風(fēng)發(fā)生危險(xiǎn)性關(guān)系的研究，但在社區(qū)管理的糖尿病病人，無(wú)論他是否得過(guò)中風(fēng)，都應(yīng)將他的糖化血紅蛋白控制在6.5%～7%。

　　綜合防治四大措施

　　措施1：降壓?？刂聘哐獕杭瓤梢詼p少微血管并發(fā)癥，也可以減少大血管并發(fā)癥。已有非常明確的證據(jù)證實(shí)，只要采取正規(guī)的降壓治療（無(wú)論采用何種降壓藥物），就能使血管并發(fā)癥明顯下降。例如使用雷米普利這種藥物，可以明顯減少卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　措施2：降脂?？刂蒲闹饕繕?biāo)是減少大血管病變。大血管病變主要是缺血性心臟病、中風(fēng)和周?chē)懿∽?。所謂血脂主要是指低密度脂蛋白膽固醇。通過(guò)服用降脂藥物，不僅能減少總的心腦血管事件，對(duì)卒中也有明顯的改善作用。因此當(dāng)前的糖尿病防治指南推薦幾乎所有超過(guò)40歲的2型糖尿病患者都使用他汀類(lèi)降脂藥物。

　　措施3：抗凝?？鼓闹饕繕?biāo)是減少大血管病變。廣泛使用的抗凝藥物只有阿司匹林。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)3萬(wàn)多名女性的健康研究表明，每天服用小劑量阿司匹林，能夠有效預(yù)防腦卒中。這與在糖尿病患者中所獲得的證據(jù)和普通人群獲得的證據(jù)是一樣的。因此當(dāng)前的糖尿病指南推薦幾乎所有超過(guò)40歲的2型糖尿病患者都使用阿司匹林。

　　措施4：戒煙。流行病學(xué)顯示，吸煙與大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。這讓人們確信戒煙能減少大血管病變。

　　糖尿病需要分層、分級(jí)管理

　　我國(guó)大多數(shù)糖尿病患者都是在社區(qū)接受醫(yī)療照顧的。鑒于社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)和糖尿病診治的特殊性，需要按照糖尿病的病情和診治的難易程度，建立對(duì)糖尿病的分層和分級(jí)的管理體系，即通過(guò)社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制，將社區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行分層和分級(jí)管理。目前我院已經(jīng)與周?chē)纳鐓^(qū)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診的管理制度，規(guī)定了社區(qū)醫(yī)生和三級(jí)醫(yī)院在糖尿病管理中各自的職責(zé)。在社區(qū)管理中，發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)能確診的病人提供初步的糖尿病治療、隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)。綜合醫(yī)院應(yīng)對(duì)疑似糖尿病的病人進(jìn)行診斷、分型，明確有無(wú)并發(fā)癥和制訂治療和監(jiān)測(cè)方案，治療糖尿病急性和慢性并發(fā)癥，提供全面的糖尿病教育，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作和提供對(duì)社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育，讓病人在社區(qū)醫(yī)院可以享受到與大的綜合醫(yī)院同樣的治療照顧。

　　現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)

　　問(wèn)：如何了解社區(qū)糖尿病患者的血糖控制狀況？

　　答：應(yīng)該用糖化血紅蛋白。目前衡量血糖控制狀況唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”是糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白可以反映在檢測(cè)前2～3個(gè)月的平均血糖水平，是目前衡量治療方案的有效性和預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。糖尿病患者應(yīng)該每3～6個(gè)月查一次糖化血紅蛋白。血糖監(jiān)測(cè)也是反映血糖控制的指標(biāo)，但一般用于指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)和藥物的種類(lèi)和劑量調(diào)整。

　　問(wèn)：我們把病人轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院容易，而轉(zhuǎn)回來(lái)非常難。請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何解決？

　　答：現(xiàn)在的醫(yī)院都是治療共同體。大醫(yī)院如果已經(jīng)認(rèn)識(shí)到和社區(qū)的溝通是有意義的話(huà)，就不會(huì)把病人留下。我們醫(yī)院已經(jīng)與北京西城區(qū)很多社區(qū)醫(yī)院建立了一種雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系。這需要有機(jī)制促進(jìn)，不僅和醫(yī)院有關(guān)系，也與政府有關(guān)系。比如我們項(xiàng)目組的組長(zhǎng)是西城區(qū)的副區(qū)長(zhǎng)、醫(yī)保局局長(zhǎng)等，所以政策在可能的情況下要圍繞著這個(gè)項(xiàng)目轉(zhuǎn)，比如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題、費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題等。