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你有沒(méi)有想過(guò)類(lèi)似父母吵架、分居離異、忽視孩子（例如過(guò)于關(guān)注手機(jī)，而沒(méi)有陪伴孩子）、當(dāng)著孩子面吵架等這些經(jīng)歷，都會(huì)影響小孩成年后的身心健康？

不僅如此，近期發(fā)表于全球權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志心臟病學(xué)（JAMA Cardiology）》上的一篇綜述提示：兒童期不良經(jīng)歷，可增加成年后心血管疾病及早亡風(fēng)險(xiǎn)！

兒童時(shí)期不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences, ACEs）的定義為：18歲前遭受的虐待、忽視及家庭失能。多個(gè)ACEs往往意味著生活在一個(gè)“混亂”的家庭中。

這些不良經(jīng)歷會(huì)引起人體應(yīng)激系統(tǒng)的慢性激活，導(dǎo)致自主神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙及炎癥反應(yīng)。

表1  ACEs各組成成分

隨著研究的深入，ACEs的分類(lèi)還在不斷增多中，如校園欺凌、沒(méi)有朋友、成績(jī)差、社區(qū)暴力、自然災(zāi)害、過(guò)度肥胖、嚴(yán)重的意外傷害、親友生病或死亡、父母失業(yè)、無(wú)家可歸、經(jīng)濟(jì)困難、低教育水平等都屬于不良經(jīng)歷。

在美國(guó)，至少50%的成年人在18歲之前遭遇過(guò)1項(xiàng)及以上的ACEs。最初的童年不良經(jīng)歷研究納入13000名研究對(duì)象，其中52%的人在18歲前經(jīng)歷過(guò)至少1項(xiàng)ACE，6.2%至少經(jīng)歷過(guò)4項(xiàng)ACEs。

行為危險(xiǎn)因素檢測(cè)系統(tǒng)調(diào)查（Behavioral Risk Factor Surveillance Syetem）納入研究對(duì)象214157名，其中經(jīng)歷至少1項(xiàng)ACE的為62%，經(jīng)歷至少4項(xiàng)ACEs的為16%。我國(guó)尚缺乏全國(guó)范圍內(nèi)有關(guān)ACEs的流調(diào)數(shù)據(jù)。

圖：行為危險(xiǎn)因素檢測(cè)調(diào)查系統(tǒng)中ACEs的發(fā)生率（A.每人經(jīng)歷的ACE種數(shù)、B.虐待情況、C.家庭失能 ）

一、ACES對(duì)成人健康的影響

一項(xiàng)meta分析在對(duì)23項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，如果在北美完全消除兒童時(shí)期的不良經(jīng)歷，就能在成年人中降低約40%的抑郁癥、30%的焦慮癥、28%的呼吸系統(tǒng)疾病、20%的心血管疾病、10%的癌癥和8%的糖尿病。

二、ACEs和心血管疾病危險(xiǎn)因素

1、糖尿病

現(xiàn)有研究提示，ACEs與糖尿病、糖尿病前期及胰島素抵抗相關(guān)。

在童年不良經(jīng)歷研究中，遭遇4項(xiàng)及以上ACEs的兒童其糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加60%（HR 1.6; 95%Cl 1.0-2.5）。在Whitehall II英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究中，每增加一種ACE，糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加11%。一項(xiàng)包含87251名研究對(duì)象的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有ACEs經(jīng)歷的成年人患糖尿病的幾率增加32%（OR 1.32；95%Cl 1.16-1.51）。

2、肥胖

肥胖被認(rèn)為是ACEs與其他危險(xiǎn)因素（如糖尿病和高血壓）之間的中介。在11至14歲的青少年中，經(jīng)歷過(guò)4次或以上ACEs與體重指數(shù)、腰圍和肥胖相關(guān)。在童年不良經(jīng)歷研究中，經(jīng)歷過(guò)至少2種不同ACEs的人患重度肥胖（BMI≥35kg/m2）的幾率增加40%（HR 1.4；95%Cl 1.1-1.9）。

2014年的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告稱(chēng)，經(jīng)歷過(guò)ACEs的兒童在成年后發(fā)生肥胖的可能性增加36%（OR 1.36；95%Cl 1.26-1.47）。

3、高血壓

在大多數(shù)研究中，ACEs與成年期高血壓發(fā)病率的增加有關(guān)。在護(hù)士健康研究II中，受虐待的婦女患高血壓的可能性更高。美國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究測(cè)量了394名年齡在5歲至38歲人的血壓水平后發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷ACEs的成年人中，30歲后血壓水平的上升速度更快。

4、血脂異常

關(guān)于血脂異常，大多數(shù)研究考慮代謝綜合征背景下的脂質(zhì)異常，但在行為危險(xiǎn)因素檢測(cè)系統(tǒng)調(diào)查中觀察到，ACEs與血脂異常之間似乎存在單獨(dú)的關(guān)系。特別是，有ACEs經(jīng)歷的人其高密度脂蛋白膽固醇水平似乎較低。

三、ACEs和心血管疾?。–VD）

研究已經(jīng)證實(shí)ACEs與成年后心血管疾病的發(fā)展有關(guān)。在童年不良經(jīng)歷研究中，經(jīng)歷過(guò)4次或以上不良同年經(jīng)歷的人發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍（HR 2.2；95%Cl 1.3-3.7） ，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍（HR 2.4；95%Cl 1.3-4.3）。

在一項(xiàng)來(lái)自10個(gè)國(guó)家的18303名成年人參與的橫斷面研究中，以下情況與心血管疾病顯著相關(guān)：父母患有精神疾病、藥物濫用、虐待家庭成員及失去父母。

ACEs與健康的其他社會(huì)決定因素之間存在重疊。如空氣污染、營(yíng)養(yǎng)、教育水平、校園欺凌等。

有過(guò)AECs經(jīng)歷的成年人可能生活在空氣污染程度較高的環(huán)境中，或者存在營(yíng)養(yǎng)不均衡等飲食問(wèn)題，或父母教育水平較低以及在學(xué)校受到其他孩子的欺負(fù)等，這些因素之間的相互作用可能會(huì)進(jìn)一步增加糖尿病、肥胖和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

ACEs對(duì)心血管疾病的影響可能存在性別差異，女性比男性更容易受到ACEs的有害影響，但這需要進(jìn)一步研究。

目前尚不清楚ACEs是直接影響CVD的發(fā)展，還是通過(guò)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素介導(dǎo)來(lái)影響CVD發(fā)展。在一些報(bào)告中，即使調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素，ACEs也與缺血性心臟病獨(dú)立相關(guān)。

在護(hù)士健康研究II中，經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重身體和性虐待的婦女患心血管疾病事件的可能性增加。

當(dāng)調(diào)整虐待前就存在的相關(guān)協(xié)變量后結(jié)果依舊顯著，而調(diào)整成年后的一些協(xié)變量（例如肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓和抑郁癥）后結(jié)果則不再有顯著性。前瞻性研究為ACEs與心血管疾病關(guān)聯(lián)提供了更高水平的證據(jù)。

達(dá)尼丁多學(xué)科健康與發(fā)展研究在新西蘭收集了972人在生命頭十年遭受虐待的數(shù)據(jù)。與沒(méi)有接觸過(guò)這些經(jīng)歷的人相比，受到虐待或社會(huì)隔離的人在32歲時(shí)發(fā)生系統(tǒng)性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了60%。

在Hughesetal的一項(xiàng)薈萃分析中，與無(wú)ACEs的個(gè)體相比，有4個(gè)或更多ACEs的個(gè)體有更高的靜坐生活習(xí)慣（OR 1.25，95%Cl 1.03-1.52）、超重和肥胖（OR 1.39，95%Cl 1.13-1.71）、糖尿病患病率（OR 1.25，95%Cl 1.23-1.89）、吸煙率（OR 2.82，95%Cl 2.38-3.34）和心血管疾病率（OR 2.07，95%Cl 1.66-2.59）。

四、ACES和死亡風(fēng)險(xiǎn)

ACEs也與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。童年不良經(jīng)歷研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有ACEs的個(gè)體相比，經(jīng)歷6項(xiàng)及以上ACEs的個(gè)體，其死亡時(shí)間提前了近20年（平均60.6年 vs 79.1年）。

一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)ACEs的人相比，經(jīng)歷過(guò)4項(xiàng)或更多ACEs的人其早逝的風(fēng)險(xiǎn)增加了近1倍（HR 1.97；95%Cl 1.39-2.79）。

ACEs與心血管代謝結(jié)果相關(guān)，主要基于3大因素：生活方式、生理機(jī)能和心理健康。

圖：童年不良經(jīng)歷與心血管疾病相關(guān)機(jī)制概述

一、生活方式

ACEs與幾種不健康的生活方法有關(guān)。童年時(shí)遭遇暴力的成年人水果和蔬菜的攝入量低，更傾向于吃自己喜歡的食物，且久坐生活方式更為常見(jiàn)。

ACEs使人過(guò)早吸煙的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，而大量吸煙的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加3倍。酗酒和重度飲酒的幾率也增加。

神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中根深蒂固的行為會(huì)產(chǎn)生終身影響，這對(duì)以后生活方式的糾正造成了障礙。

二、生理機(jī)能

應(yīng)激系統(tǒng)激活被認(rèn)為是ACEs后果的核心機(jī)制。循環(huán)系統(tǒng)中的應(yīng)激類(lèi)激素如兒茶酚胺濃度長(zhǎng)期增加與內(nèi)皮素和胰島素的血漿水平升高相關(guān)，從而引起高血壓、糖尿病、血脂異常和中心性肥胖。

此外，強(qiáng)有力的證據(jù)表明，ACEs在成年后會(huì)增加C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6的水平。

童年時(shí)的虐待會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯而持久的影響。海馬（參與學(xué)習(xí)和記憶），杏仁核（恐懼反應(yīng)中介）和前額葉皮層（情緒和認(rèn)知的調(diào)節(jié)器）在遭遇虐待后均發(fā)生功能障礙。ACEs也可能與端粒長(zhǎng)度縮短有關(guān)，從而加速了細(xì)胞的衰老過(guò)程。

三、心理健康

許多受虐兒童更易出現(xiàn)精神健康問(wèn)題，包括抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和成癮。這些疾病可能是CVD的中介。常見(jiàn)的精神類(lèi)藥物，對(duì)心血管健康也是不利的，可能會(huì)對(duì)血糖、血壓和體重造成不良影響。

一、在人群層面預(yù)防ACEs及其后果

鑒于ACEs與成年后CVD之間的聯(lián)系，ACEs被譽(yù)為減少心血管疾病負(fù)擔(dān)的潛在目標(biāo)。ACEs的初級(jí)預(yù)防是至關(guān)重要的，需要社會(huì)多層次的努力。

因?yàn)?strong>“復(fù)原力”的存在，在早年接觸ACEs的成年人中，并非所有的人都有不良健康結(jié)果。

復(fù)原力的定義為“承受、適應(yīng)或從逆境中恢復(fù)的能力”。它是精神和身體健康的標(biāo)志，是各種保護(hù)性因素的產(chǎn)物，包括遺傳、內(nèi)在氣質(zhì)、個(gè)人技能、社會(huì)支持和文化影響。目前美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所鼓勵(lì)復(fù)原力機(jī)制和可能干預(yù)措施方面的研究工作。

二、成人ACE暴露可能的治療方法

1.ACE篩查

目前在減輕成人CVD方面的努力主要集中在危險(xiǎn)因素的改變上。詢問(wèn)個(gè)人ACEs暴露情況有可能減輕ACEs對(duì)未來(lái)心血管事件發(fā)生率的影響，但還有待今后的研究證實(shí)。

臨床醫(yī)生可能會(huì)擔(dān)心患者篩查ACEs會(huì)喚起其痛苦的回憶或無(wú)法接受，但對(duì)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對(duì)篩查感到舒適。

2.對(duì)ACE的專(zhuān)門(mén)干預(yù)

在必要時(shí)，可對(duì)有ACEs的成人進(jìn)行認(rèn)知行為療法、基于心靈充實(shí)的療法、表達(dá)性寫(xiě)作、人際治療和心理動(dòng)力學(xué)療法?；谛闹堑恼J(rèn)知療法已被證明可以減輕由ACEs引發(fā)的生理、心理和行為改變。

此外，體育鍛煉可減輕ACEs對(duì)心臟代謝結(jié)果的影響，改善代謝和心理健康。

人們對(duì)ACEs的認(rèn)識(shí)仍然不足，且很少在心血管疾病患者中去探討。迄今為止，大多數(shù)ACEs研究都是觀察性的，只有少數(shù)研究是前瞻性的。對(duì)于已經(jīng)接受了針對(duì)其CVD和心血管危險(xiǎn)因素的醫(yī)學(xué)治療的患者，減少ACEs對(duì)成年后的影響，可能會(huì)起到進(jìn)一步降低一部分殘余CVD風(fēng)險(xiǎn)的作用。心態(tài)、認(rèn)知行為療法和常規(guī)的體育鍛煉或許是可行的治療方法。