肺內多發(fā)的斑片影，應該考慮哪些疾病……
病例簡介
患者，男性，47歲，職員。 主訴： 反復咳嗽咳痰6年。 現(xiàn)病史：患者6年前因咳嗽、胸悶胸痛在當?shù)蒯t(yī)院就診，咳嗽為陣發(fā)性，白痰不多，當?shù)蒯t(yī)院CT檢查示兩肺散在陰影，當?shù)乜紤]“肺炎”，予頭孢針抗感染治療10天（具體不詳），癥狀好轉后出院，。 之后每年類似情況發(fā)作1-2次，予抗感染后癥狀均好轉，期間多次復查CT均示肺炎，自訴未使用激素。 2019年8月上述癥狀再發(fā)，自覺較前嚴重，伴活動后胸悶，2019年8月12日我院復查CT示兩肺散在病變伴右肺下葉空洞形成，感染性病變可能。
患者自起病以來，精神可、胃納可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，體重未見明顯下降。既往史無殊。 思考一：外院經驗性抗感染治療無效，下一步將如何診治？
2019年8月，患者轉至復旦大學中山醫(yī)院進一步診治。 入院時查體： T：36.4 ℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：116/74 mmHg 。神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，查體合作。頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心率80次/分，律齊。腹部平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分。神經系統(tǒng)檢查(－)。 實驗室檢查： l 血常規(guī)：RBC 5.3x1012/l，WBC：16x109/l ，NE：87%l 1-3-β-D葡聚糖：14.8 pg/mLl 血隱球菌抗原陰性l TSPOT陰性l 腫瘤標志物：CEA、CA125、Cyfra211、SCC、NSE均正常l HIV、梅毒、風濕免疫、自身抗體陰性l 甲狀腺功能、心臟標志物、肝腎功能、凝血功能均正常l 痰真菌涂片，痰找抗酸桿菌均陰性 胸部CT： 兩肺散在病變伴右肺下葉空洞形成，感染性病變可能。兩肺野散在斑片狀密度增高影，邊界模糊，部分實變，病變內可見含氣支氣管影，右肺下葉見一囊狀透亮影，所見各支氣管腔通暢，肺門及縱隔未見腫大淋巴結，胸膜無增厚，胸腔內無積液。 提示：兩肺散在病變伴右肺下葉空洞形成，感染性病變可能，建議除外MT。
圖片點擊可放大思考二：中年男性反復咳嗽咳痰，需要考慮哪些疾?。?div style="height:15px;">
首先我們來看看，影像學陽性的慢性咳嗽病因有： 病因疾病舉例
感染性支氣管擴張伴感染、肺結核、肺真菌感染、支氣管炎
非感染性肺癌、異物、間質性肺病、肺血管炎、心力衰竭
l 患者多次在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，多次痰培養(yǎng)、痰涂片、真菌、HIV、風濕免疫相關指標均正常，基本排除了結締組織相關疾??；
l 沒有傳染性疾病接觸史，無咯血，真菌、結核及細菌感染不考慮。
l 心臟彩超正常，循環(huán)系統(tǒng)中可排除瓣膜疾病、心衰、肺動脈高壓等。
l 氣管鏡未見異物。 思考三：到底是什么疾病導致了影像學異常？會是腫瘤嗎？
為了進一步明確診斷，入院次日予以PET-CT檢查。 PET-CT圖像： 兩肺上葉多發(fā)團片影，伴糖代謝異常增高灶，內見充氣支氣管，右肺下葉見空洞，糖代謝最高處位于右肺上葉，最大SUV值為13.4；雙側肺門未見明顯糖代謝異常增高灶及腫大淋巴結；雙側胸腔無積液。 提示：考慮為兩肺感染及縱隔淋巴結炎可能，合并MT不除外，請結合臨床。
PET-CT無法明確病灶性質，遂予支氣管鏡檢查，術中見：氣管及支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物。 術后右肺下葉前基底段BALF送細菌、真菌及結核菌涂片和培養(yǎng)。右下肺前基底段及右肺上葉后段陰影處TBLB，右肺上葉后段刷檢。
肺泡灌洗液送檢：
隱球菌莢膜抗原陰性；
涂片找抗酸桿菌陰性；
分枝桿菌培養(yǎng)陰性；
細菌培養(yǎng)、曲霉培養(yǎng)陰性。
支氣管鏡病理結果： 支氣管粘膜下中等大小淋巴細胞浸潤，結合免疫組化結果，考慮肺粘膜相關淋巴組織淋巴瘤。
思考四：什么是肺粘膜相關淋巴組織淋巴瘤？ 黏膜相關淋巴組織（MALT) 淋巴瘤是一種低度惡性結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，是結外最常見的非霍奇金淋巴瘤，也是肺原發(fā)淋巴瘤中最常見的一種，約占肺部原發(fā)惡性腫瘤的0.5%。其主要病理改變是腫瘤組織沿肺支架結構浸潤引起間質增厚，肺泡壁破壞及肺泡腔充盈。 肺MALT 淋巴瘤的影像表現(xiàn)多樣，肺內分布無葉段傾向。病變常為多發(fā)，很少累及大的支氣管，因此支氣管鏡下所見一般正常。CT最常見為雙側多發(fā)結節(jié)、腫塊或實變影，其他征象包括磨玻璃影、肺間質改變 、小葉中心結節(jié)（樹芽征）及支氣管擴張，以肺實變內出現(xiàn)擴張的支氣管為特征性改變。 當淋巴瘤組織浸潤導致肺泡塌陷及支氣管周圍肺實質的破壞，腫瘤組織充盈肺泡腔時形成結節(jié)、腫塊及實變，病灶內纖維結締組織增生牽拉細小支氣管造成支氣管擴張，未被破壞的氣道血管則形成空氣支氣管征，而磨玻璃影則是小葉間隔肺泡壁的腫瘤浸潤造成。因此影像上應該與肺癌、閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎、淋巴細胞性間質性肺炎、肉芽腫性病變及轉移瘤鑒別。 總結： 看到影像學上的多發(fā)病灶表現(xiàn)，除了想到臨床多見的肺結核、曲霉感染，我們還需要想到其他疾病?；颊咄庠涸浶兄夤茜R檢查，當時未確診，就是因為僅僅考慮是感染，僅做了肺泡灌洗液涂片及培養(yǎng)，未進行活檢病理檢查。
通過這個病例，我們需要舉一反三： 1. 慢性咳嗽咳痰，抗感染無效時，需全面考慮病因；2. 肺部多發(fā)病灶無法明確診斷時，行支氣管鏡檢查需活檢病理明確病因。3. 肺粘膜相關淋巴組織淋巴瘤的臨床癥狀無特異性，影像學不典型，臨床醫(yī)生需警惕。
專家點評
張勇教授
這個病例確實有值得我們思考的地方。
患者CT影像學特征為兩肺廣泛的斑片影，確實首先應該考慮感染。然而患者病程已經有6年，而并無感染性疾病如發(fā)熱，大量咳痰等表現(xiàn)，一般情況良好。所以入院時就可以基本排除常見的肺部感染性疾病。
那么根據(jù)患者的病史特點和CT影像學特點，6年中反復抗感染病灶不吸收，需要考慮哪些可能？
首先就是肺腺癌。炎癥樣的肺腺癌并不少見，之前病理學的肺泡細胞癌就常表現(xiàn)為這種緩慢增長的肺炎樣表現(xiàn)。
另外，淋巴瘤特別是MALT也是常見的類似影像學表現(xiàn)。MALT的肺部CT表現(xiàn)多樣， 以肺內實變影居多，一個重要的特點就是可以見到支氣管充氣征（本例中很明顯）。對于肺部這種表現(xiàn)而炎癥癥狀不明顯時，需要考慮MALT的可能。對于這樣的患者，支氣管鏡（尤其是徑向超聲支氣管鏡）是很好的病理確診方法。
專家簡介
張勇教授
博士，復旦大學中山醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師，專業(yè)方向早期肺癌的個體化治療和和呼吸內鏡技術，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會研究工作委員會委員。
張筠
碩士研究生，寧波大學附屬醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師，現(xiàn)于復旦大學中山醫(yī)院進修。
本文整理自中山醫(yī)院呼吸科呼吸疾病臨床思維CPC系列講座，完整版內容請登錄醫(yī)生站觀看。
