內(nèi)分泌疾病也是可能導(dǎo)致高血壓的元兇，如何診治？看完這篇全懂啦！
在10月的第三場青年演說家的直播中，來自上海長征醫(yī)院心內(nèi)科的梁鑫主治醫(yī)師從概念、機制和現(xiàn)狀多角度闡述了這一特殊病因高血壓區(qū)別于原發(fā)性高血壓的診治重點。同時參與討論的還有上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張家美以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任醫(yī)生胡亞蓉。
三位專家就內(nèi)分泌性高血壓展開了熱烈的學(xué)術(shù)討論，他們碰撞出了怎樣的火花呢？一起來看吧！
由于內(nèi)分泌性高血壓與多個內(nèi)分泌器官有關(guān)，在此特以相關(guān)的內(nèi)分泌器官為線索進(jìn)行梳理。
▎下丘腦與垂體
催乳素由垂體分泌，當(dāng)其分泌過多時可致血壓上升，其機制可能與引起水鈉潴留相關(guān)。針對此類患者使用溴隱亭可明顯改善高血壓癥狀；血管加壓素也是由下丘腦合成的，可直接作用于血管，引起血管收縮、增加外周阻力并使血壓升高，還能導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌增加，直接促進(jìn)類固醇合成導(dǎo)致血壓上升。
▎甲狀腺及甲狀旁腺
甲狀腺功能亢進(jìn)者往往會表現(xiàn)收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大。這與甲狀腺素增加心輸出量、引起血管平滑肌舒張并減少外周阻力相關(guān)；但在甲狀腺功能降低人群中也可以出現(xiàn)以舒張壓上升為主的血壓升高，這與組織對氧的需要量減少，有效循環(huán)血量減少和全身外周血流阻力增加有關(guān)。當(dāng)甲狀腺功能異?；颊卟∫虻玫郊m正后，患者血壓可恢復(fù)正常。
▎腎上腺
腎上腺疾病是引起高血壓的最常見原因。嗜鉻細(xì)胞瘤可間斷或持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，造成總外周阻力增大并造成血壓升高，這一原因占高血壓病因的0. 6 %～1. 0 %；原發(fā)性醛固酮增多癥患者的腎遠(yuǎn)曲小管鈉泵被高水平的醛固酮激活，水鈉潴留導(dǎo)致循環(huán)血量增加；且由于鈉回收增多，動脈血管壁腫脹、管腔相對狹窄，加劇了血壓升高。
嗜鉻細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性的高血壓或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性加重。陣發(fā)加重時血壓驟升，可高達(dá)200～300/150～180 mmHg?；颊哂薪桓猩窠?jīng)系統(tǒng)過度興奮表現(xiàn)，一般降壓藥治療常無效。
診斷多依靠血漿兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素）測定，藥物試驗和影像學(xué)試驗對于疾病的鑒別和定位診斷也有極高的參考價值。治療方面，推薦以手術(shù)方式治療原發(fā)病。在圍術(shù)期管理中常應(yīng)用α受體阻滯劑控制高血壓以防止手術(shù)時血壓波動和術(shù)后血壓下降。
醛固酮增多以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為特征。診斷可依靠血鉀測定、血漿腎素活性測定以及血漿醛固酮濃度與腎素活性比值測定篩選。手術(shù)治療依然是針對不同病因原醛的首選方案，降壓藥物方面可選擇保鉀利尿劑螺內(nèi)酯，在糾正電解質(zhì)紊亂的同時降壓。
甲亢的診斷多依靠測定血清TSH和甲狀腺激素水平（FT4、FT3），甲狀腺自身抗體，超聲、和甲狀腺I131攝取率和放射性核素掃描確立。治療的關(guān)鍵在于積極控制甲亢，隨著甲亢的控制，血壓在未使用降壓藥的情況下即可逐漸降至正常。
小 結(jié)
內(nèi)分泌器官密切參與血壓的生理調(diào)節(jié)，多種內(nèi)分泌疾病都會合并血壓升高；
內(nèi)分泌性高血壓臨床表現(xiàn)各異，但都有各自特點，結(jié)合臨床綜合分析，診斷并不困難；
內(nèi)分泌性高血壓的治療以清除原發(fā)病為根本，因此不能盲目使用降壓藥。
Q1： 急診遇到血壓發(fā)作性升高，收縮壓至200 mmHg，平時血壓控制尚可，處理思路如何？
從病因入手，
遵從原發(fā)病診療原則
若患者突發(fā)高血壓且伴隨其他臨床癥狀，如急性左心衰/腦卒中引起的保護性血壓上升，應(yīng)先對因處理，在原發(fā)病的診療指南指導(dǎo)下有依據(jù)的降壓治療；若患者僅表現(xiàn)為突發(fā)血壓上升，應(yīng)按照急診思路完善心電圖、肝腎功能和電解質(zhì)情況，評估靶器官損害，爭取找到病因并根據(jù)患者疾病進(jìn)展的危急程度處理。
另外在用藥方面，在處理收縮壓200 mmHg的高血壓患者時顯然不能寄希望于單藥降壓，必須要施行聯(lián)合用藥。
考慮原發(fā)/繼發(fā)性高血壓之余，
需要評估身心疾病的可能性
若考慮患者為內(nèi)分泌性高血壓，應(yīng)從臨床上較為多見的內(nèi)分泌性高血壓——原醛開始鑒別診斷。當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為患者血壓無法通過常規(guī)用藥控制的時候應(yīng)該都會考慮原醛的可能性進(jìn)而開展篩查，且這一疾病的診斷流程也基本固定了。對于已經(jīng)診斷為原醛的患者，行雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血對于治療方案的選擇有很大意義，直接決定了應(yīng)采用外科手術(shù)還是內(nèi)科服藥的決策。
嗜鉻細(xì)胞瘤并不常見，針對它的定性診斷可以通過檢測血中兒茶酚胺類代謝產(chǎn)物完成；目前在定位診斷中，對腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤診斷依靠PET-CT。另外，在鑒別診斷時必須要考慮到驚恐發(fā)作的可能性。
口服維持，必要時靜脈用藥
兩位老師的意見我非常贊同，另外我還有一些治療上的想法，即給予患者口服用藥后留觀，若一段時間內(nèi)患者無法通過口服藥物達(dá)到目標(biāo)血壓時我會考慮靜脈用藥。靜脈用藥具有可控、穩(wěn)定的優(yōu)勢，可以在一定時間內(nèi)達(dá)到血壓目標(biāo)值，之后再換用口服藥物維持治療。
Q2： 門診遇到高血壓的患者，如何啟動降壓藥物治療時機？
因“級”制宜也因人制宜
對于有癥狀的2級以上高血壓需要進(jìn)行藥物治療，若患者為1級高血壓且無明顯不適應(yīng)首先以生活方式干預(yù)為主，從飲食、壓力管理和運動管理多角度管控。對于干預(yù)后血壓無明顯變化的患者應(yīng)進(jìn)一步完善心電圖、心超、電解質(zhì)、血脂、肝腎功能等檢驗，明確是否存在靶器官損傷并考慮起始用藥。
另外，針對不同情況的高血壓應(yīng)有針對性用藥：若患者有腎臟損害（如高血壓合并蛋白尿）時，應(yīng)優(yōu)先考慮奧美沙坦酯為代表的ARB類藥物；若患者較年輕，存在心悸且時有情緒激動時應(yīng)優(yōu)先選擇β受體阻滯劑類藥物。
評估為基礎(chǔ)，
中危以上患者應(yīng)立即開始藥物治療
評估是治療的基礎(chǔ)，對于低危患者可以在1-3個月的觀察期內(nèi)可以行生活方式干預(yù)，觀察期結(jié)束仍不達(dá)標(biāo)者應(yīng)予以藥物治療；對于高危和極高?；颊咴谠\斷即刻就應(yīng)該實施藥物干預(yù)，并根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案；對于中?；颊呖梢詫嵤﹩嗡幤鹗?，若血壓仍不達(dá)標(biāo)則考慮藥物聯(lián)用。在隨訪時應(yīng)定期隨訪靶器官狀況和代謝狀況變化，這對于提高患者依從性也有幫助。
