“前移、長期、和諧、全面”，這就是今天從個(gè)體到群體高血壓防控需要發(fā)展的新觀念和需要開拓的新境界。
我們正面臨一場全球化的高血壓和“心腦血管危機(jī)”。
高血壓的知曉率、控制率、治療率很低，是我們最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。但也給我們從今天起、從當(dāng)下起的努力帶來了巨大的進(jìn)步空間。
慢病時(shí)代，在“簡單生活方式7”基礎(chǔ)上，通過防控的前移和心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)，與高血壓等慢病和諧共存，是需要發(fā)展的新觀念和需要開拓的新境界。
閱讀提綱 ：
易產(chǎn)生歧義的提法：高血壓防控的“最后一公里”；
高血壓——全球面臨的心腦血管疾病危機(jī)；
我國高血壓防控中的痛點(diǎn)和難點(diǎn)；
開拓新境界：與高血壓等慢病長期和諧共存；
高血壓——前移的防線；
心腦血管疾病的防控——全面的防線。
高血壓防控的“最后一公里”
今天是“世界高血壓日”。
一些專家和同事又再反復(fù)強(qiáng)調(diào)高血壓防控中要“落實(shí)最后一公里”、“打通最后一公里”。應(yīng)該承認(rèn)，初衷是好的、是正確的，但筆者認(rèn)為用詞不妥，不太科學(xué)。
“最后一公里”，不知道從何而來，但它容易給人帶來歧義：好像我們已經(jīng)走了99公里，距離高血壓的防控目標(biāo)好像已經(jīng)很近。
看這組數(shù)據(jù)：
加拿大，高血壓的知曉率、治療率及控制率已經(jīng)分別達(dá)到82.5%、79%和64.6%。而我國，最好的高血壓防控?cái)?shù)據(jù)：高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。
相差十萬八千里，而不是“一公里”……
我國高血壓患者的人數(shù)，是加拿大總?cè)丝跀?shù)的8倍，我國高血壓防控的形勢，非常嚴(yán)峻，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是“一公里”的事。
路漫漫其修遠(yuǎn)兮，Long Way To Go……
開點(diǎn)高血壓藥很容易，但在個(gè)體治療水平，要“長期、平穩(wěn)”把高血壓控制在理想范圍以期把下游的卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全等壓到最低程度，很不容易。
在個(gè)體水平，高血壓的治療也不是“一公里”的事，而是非常長遠(yuǎn)、長期的用藥依從性問題。
心血管疾病（CVD，包括心臟病和卒中——事實(shí)上是心腦血管疾病，以后本文統(tǒng)一用心腦血管疾病這個(gè)術(shù)語）是全球范圍內(nèi)第一位的致死、致殘?jiān)颉?/p>
目前，CVD導(dǎo)致全球范圍內(nèi)1,800多萬人死亡，占全球總死亡人數(shù)的30%。如果目前CVD“流行”的趨勢繼續(xù)下去，到2025年，全球范圍內(nèi)將有2,330萬人死于CVD。
高血壓即是一個(gè)獨(dú)立的心腦血管疾病，又是其它心腦血管疾病比如冠心病的一個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素之一。在老齡化社會、慢病時(shí)代，作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，高血壓的患病人數(shù)占所有心腦血管疾病患病人數(shù)的80%-90%以上。
目前，全世界高血壓（≥140/90 mmHg）人數(shù)已經(jīng)超過10億，按照目前的趨勢發(fā)展下去，不到2030年，全球高血壓人數(shù)要超過15億。
根據(jù)美國《心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)——2019年更新》，美國大于20歲的成年人中，48%有心腦血管疾病，其中，高血壓占39%，其它心腦血管疾病占9%。按照2017年ACC/AHA 指南新高血壓標(biāo)準(zhǔn)（≥ 130/80 mmHg），美國大于20歲的成年人中，46%有高血壓。
在我國，抽樣調(diào)查顯示在大于18歲的成年人中，高血壓（≥140/90 mmHg）的患病粗率為27.9%，即我國3億左右的心血管疾病患者中，高血壓的患病人數(shù)也在與3億這個(gè)數(shù)字俱進(jìn)。
心腦血管疾病、高血壓，人類命運(yùn)共同體共同面臨的巨大心腦血管危機(jī)。
最新的《中國心血管病報(bào)告 2018》推測，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，高血壓2.45億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬。
心腦血管疾病很大程度上可以預(yù)防的，高血壓患者的血壓也是可以長期、平穩(wěn)控制在理想范圍內(nèi)，從而把卒中、心衰、冠心病和腎功能不全等最大程度上推遲或抑制在最低范圍內(nèi)的。
多年來，劉力生教授、王文教授（沉痛悼念為我國高血壓防控作出卓越貢獻(xiàn)的王文教授?。┑惹拜吅屯拢隽舜罅孔坑谐尚У母哐獕毫餍胁W(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)工作。
但目前我國高血壓的防控仍然面臨極其嚴(yán)峻的形勢：即使按照≧140/90 mmHg標(biāo)準(zhǔn)，我國高血壓患者數(shù)正在穩(wěn)步地向3億俱進(jìn)。我國高血壓防控道路上，人仍存在不少難點(diǎn)和痛點(diǎn)。
▎ 最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)：知曉率、治療率和控制率
按照≧140/90 mmHg這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我國高血壓患者數(shù)正在穩(wěn)穩(wěn)向3億俱進(jìn)。高血壓的知曉率、治療率和控制率太低，這是我國高血壓防控面臨的最主要問題，最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。
《中國心血管病報(bào)告 2018》顯示，在大于18歲成人高血壓眾，高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。
這些數(shù)據(jù)直指一個(gè)比較嚴(yán)酷的事實(shí)：我國成人高血壓人數(shù)在2.45-3億之間；我國目前高血壓的知曉率、治療率、控制率都很低，很低！
距離2020年控制率要達(dá)到25%、1億高血壓患者要控制達(dá)標(biāo)這一目標(biāo)：已經(jīng)是一個(gè)憔悴的、蹉跎的、黑白的“白日夢”。
但這種很低的知曉率、治療率和控制率，也給我們從今天起、從當(dāng)下起的努力帶來了巨大的進(jìn)步空間。
▎ 痛點(diǎn)和難點(diǎn)二：本土化的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對較少
在高血壓的臨床試驗(yàn)方面，我國已經(jīng)進(jìn)行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等臨床研究。入選1萬3千多患者的CHIEF研究已經(jīng)公布的結(jié)果顯示：高血壓起始聯(lián)合治療的達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%，可以明顯改善我國高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率——我們可以有本土化的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
但在14億巨大人口基數(shù)的背景下，本土化的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍明顯不足。
與本土化的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍顯不足形成對比，截止2018年7月25日，國內(nèi)高血壓領(lǐng)域共有535項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究。
其中，處于1期的有76項(xiàng)試驗(yàn)、處于2期的有23項(xiàng)試驗(yàn)、處于3期的有16項(xiàng)試驗(yàn)、處于4期的有55項(xiàng)試驗(yàn)、其他階段的有365項(xiàng)試驗(yàn)。
數(shù)目很漂亮，但不成建制的、規(guī)模不大的研究居多，臨床研究中，山頭主義、小農(nóng)意識凸顯。更希望整合資源，多些CHIEF這樣大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床研究。
▎ 痛點(diǎn)和難點(diǎn)三：指南和循證醫(yī)學(xué)成果難以落地
幾億高血壓患者的中國，毫無疑問，高血壓防控的主戰(zhàn)場應(yīng)該在社區(qū)診所而不應(yīng)該是在各個(gè)大型三等甲級醫(yī)院。但在我國，高血壓患者都往大醫(yī)院跑，指南和循證醫(yī)學(xué)成果難以落地，這是不爭的事實(shí)。
社區(qū)診所和社區(qū)醫(yī)生成了“水平低下”的代名詞，“社區(qū)診所”的“門可羅雀”化，原因是多方面的，其中，過度鼓勵(lì)、推行某些非循證醫(yī)學(xué)的東西，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南難以在基層落地的重要原因之一。
高血壓防控的主戰(zhàn)場在社區(qū)，但高血壓指南的撰寫，從頭到尾就沒有社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生或他們的代表參與，這樣的指南，能落地嗎？
高血壓防控的主戰(zhàn)場在社區(qū)，但撰寫高血壓指南的人，大部分沒有長期在社區(qū)看高血壓患者，這樣的指南，能良好落地嗎？
“美國撰寫ACC/AHA高血壓指南的專家，大多數(shù)也是大學(xué)醫(yī)學(xué)院或大醫(yī)院的”
不錯(cuò)，但美國醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)和國內(nèi)的醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)過程差異很大，美國醫(yī)生的“齊質(zhì)性”很好。
與高血壓等慢病長期和諧共存
“慢病時(shí)代”，我們這一生，一半以上男性、三分之一以上女性，都注定會患心腦血管疾病。40%以上的成年人最終死于心腦血管疾病。
這是自然規(guī)律，大概率下心腦血管疾病，醫(yī)生也不可能豁免。
社會物質(zhì)財(cái)富的極大豐富和當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，使得我們的人均壽命在不斷延長。在不斷延長的生命過程中，疾病危險(xiǎn)因素和疾病的來臨，有一種必然性。
已知大多數(shù)高血壓、高脂血癥、糖尿病和腫瘤，是多基因影響、調(diào)控的疾病，環(huán)境（包括生活方式和各種預(yù)防、治療手段等）決定基因是否表達(dá)或表達(dá)的程度。這些慢病發(fā)生與否、結(jié)局如何，最終是遺傳和環(huán)境相互作用的結(jié)果。這些基因，是自然界長期自然選擇的結(jié)果，一方面它們暴露、表達(dá)后可以引起某種疾病，另一方面，也可能在某種條件下對機(jī)體生存有利。
大自然和生命是神奇的，我們知之甚少。
對于高血壓等慢性非傳播性疾病，醫(yī)學(xué)科學(xué)的任務(wù)，是最大程度上延緩、減少高血壓那些致死、致殘并發(fā)癥的發(fā)生，而不是，也沒有這個(gè)能力，去“征服自然”。
如何與心腦血管疾病或疾病的危險(xiǎn)因素比如高血壓、高脂血癥等長期和諧共存？
如何最大程度推遲慢病并發(fā)癥的發(fā)生而做到無疾而終？
這，是一個(gè)需要明確的、發(fā)展的觀念，是需要開拓的境界。
初步現(xiàn)實(shí)的答案、越來越清楚的概念就是以下高血壓和動脈粥樣硬化心腦血管疾病防控兩大防線的調(diào)整和改變。
SPRINT和ACCORD等臨床試驗(yàn)結(jié)果的解釋、2017年ACC/AHA新高血壓指南對高血壓定義等，存在很大的爭議。對大多數(shù)人而言，血壓隨著年齡的增加而增加，這是一個(gè)自然現(xiàn)象。
但不可否認(rèn)，血壓從115/75 mmHg開始，每增加20/10mmHg，心腦血管病危險(xiǎn)增加一倍或更多，在一定血壓水平基礎(chǔ)上，隨著血壓的升高心血管事件增加——這是事實(shí)，也是干預(yù)血壓的主要證據(jù)。
美國《ACC/AHA 2017 高血壓指南》，以SPINT臨床試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)，把≧130/80 mmHg定義為高血壓，在業(yè)內(nèi)引起很大爭議，但不可否認(rèn)，強(qiáng)調(diào)防控的前移，是其閃光點(diǎn)。
加拿大、歐洲和中國的指南，盡管在高血壓定義方面和美國ACC/AHA的指南不一致，但在高血壓的防控前移這點(diǎn)上，字里行間，觀念上是一致的，這就是防控的前移和前移的防線。
對成人，我國的高血壓指南（下圖）、中外主要高血壓指南都強(qiáng)調(diào)，血壓≧130/80 mmHg，需要注意，至少需要生活方式干預(yù)；因?yàn)?，這個(gè)血壓區(qū)間的成人，50%以上10年后會成為高血壓（≧140/90 mmHg）患者。
對脂代謝紊亂等，也強(qiáng)調(diào)一級預(yù)防——從上游預(yù)防下游的心腦血管事件。
越來越清晰的概念——慢病的防線前移。
高血壓又是動脈粥樣硬化心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。引發(fā)全球心腦血管危機(jī)最清楚、最明顯的五大可控危險(xiǎn)因素是：吸煙（2.9 OR）、糖尿病（2.4 OR）、高血壓（1.9 OR）、高脂血癥（1.9 OR）、肥胖（1.1 OR）。（備注：OR是指“優(yōu)勢比”，也稱為危險(xiǎn)比率。以高血壓為例，1.9 OR的意思是：在已經(jīng)患動脈粥樣硬化心腦血管病的患者中，高血壓的人數(shù)是在未患病同齡人群中的1.9倍）。
當(dāng)今，對心血管疾病單一危險(xiǎn)因素的控制，已經(jīng)發(fā)揮到了極致或者可以發(fā)揮到極致，但我們?nèi)匀幻媾R著心血管疾病的巨大殘余風(fēng)險(xiǎn)。
心血管疾病的危險(xiǎn)因素之間，有協(xié)同作用。
即如果某人同時(shí)具有高血壓和高脂血癥，未來動脈粥樣硬化心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)就不止是1.9 + 1.9 = 3.8，而是大于3.8。
同樣心血管疾病的危險(xiǎn)因素評估和危險(xiǎn)因素的干預(yù)，都具有有協(xié)同作用即1 + 1 > 2效應(yīng)，這就是心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面防控。
既往，高血壓、心血管風(fēng)險(xiǎn)評估、生活方式、超重和肥胖和膽固醇等多部以嚴(yán)密循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，都基本上從不同的角度涵蓋了高血壓治療、動脈粥樣硬化心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估、膽固醇管理和阿司匹林使用等幾乎所有心血管疾病一級預(yù)防的相關(guān)熱點(diǎn)內(nèi)容，但這些一級預(yù)防的內(nèi)容，不過是離散在各個(gè)亞專業(yè)領(lǐng)域指南內(nèi)分散的點(diǎn)，而不是線與面。
《2019 ACC/AHA心血管病一級預(yù)防指南》充分整合了各個(gè)亞專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)指南的一級預(yù)防防控前移的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和觀念，進(jìn)一步明確了：在“簡單生活方式7”基礎(chǔ)上構(gòu)筑一條全面的、協(xié)同的心血管病防線。
前移：從血壓≧120/80 mmHg就要注意生活方式；
長期：長期、平穩(wěn)把血壓控制在安全范圍內(nèi)，以期把高血壓的下游事件發(fā)生的可能性壓制到最低；
和諧：大多數(shù)高血壓和大部分慢病都是多基因調(diào)控、遺傳和環(huán)境之間相互作用的結(jié)果，沒有去根一說，學(xué)會與慢病和諧共存、無疾而終；
全面：控制好高血壓和其它危險(xiǎn)因素，構(gòu)筑一條全面的、協(xié)同的預(yù)防下游心腦血管事件防線。
“前移、長期、和諧、“全面”，這就是今天從個(gè)體到群體高血壓防控需要發(fā)展的新觀念和需要開拓的新境界。
