主講人：北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 朱麗平
血管內(nèi)一旦出現(xiàn)了斑塊，相當(dāng)于在人體安裝了“不定時炸彈”，粥樣硬化斑塊會讓人們時刻處于危險之中。那么，如何讀懂各項血脂指標(biāo)意義，防患未然？出現(xiàn)血管內(nèi)斑塊后，如何科學(xué)服用他汀類藥物？今天的講座將會為您答疑解惑。
六大指標(biāo)提示血脂水平
腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，主要分為出血性腦血管病和缺血性腦血管病，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的“四高特點(diǎn)”。高血壓、高血脂、糖尿病、心腦血管病史，肥胖、吸煙、酗酒等都是促使心腦血管疾病高發(fā)的危險因素，其中高血脂是心腦血管疾病最重要的危險因素。
控制好血脂水平是防止腦血管內(nèi)生成斑塊的重要方法，雖然人們都做體檢，但很多人并不清楚這當(dāng)中哪些指標(biāo)與血脂相關(guān)，體檢結(jié)果又說明什么。下面，為您解讀一下各項血脂指標(biāo)的臨床意義。
1總膽固醇（TC）。高膽固醇血癥最主要危害是易引起動脈粥樣硬化和冠心病。影響因素有年齡和性別：一般情況下，年齡越大，水平越高；性別上，男性TC水平更高。另外，長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。
2甘油三酯（TG）。主要包括原發(fā)性高甘油三酯血癥和繼發(fā)性高甘油三酯血癥。TG增高可導(dǎo)致動脈粥樣硬化。目前認(rèn)為單純性甘油三酯升高不是冠心病的獨(dú)立危險因素，只有同時伴有高膽固醇血癥或低HDL-C時，TG升高才是冠心病的危險因素。
3高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。它被稱為抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，血清HDL-C水平越低，冠心病風(fēng)險越高。該項指標(biāo)的高低會受到遺傳因素影響，肥胖者HDL-C多偏低；吸煙可使HDL-C下降；長期體力活動會升高；糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)會導(dǎo)致HDL-C降低。但是，飲食對其影響不大。
4低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。它能直接促進(jìn)動脈粥樣硬化，被稱為“壞膽固醇”。血清LDL-C水平隨年齡而上升，上述影響甘油三酯的因素均可同樣影響血清LDL-C水平。
5載脂蛋白A和B。載脂蛋白AI（Apo AI）的降低被認(rèn)為是心、腦血管疾病的危險因素。載脂蛋白B（Apo B）的增高是心、腦血管疾病的危險因素。
6脂蛋白A（Lp-A）。大量的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，高Lp-A水平是冠心病的危險因素之一，主要受遺傳因素影響。
動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制
上述指標(biāo)的不良變化會導(dǎo)致血管中出現(xiàn)斑塊，而斑塊的發(fā)展累積會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，而這也是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要發(fā)病機(jī)制。動脈粥樣硬化是一種全身性、進(jìn)展性疾病。其發(fā)生的始動環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮損傷，而LDL-C則是必備條件，當(dāng)LDL－C水平增高時，血清中的LDL-C可透過受損的血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁，被氧化，并被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞凋亡后釋放脂質(zhì)，脂質(zhì)不斷沉積可形成脂質(zhì)核心。在動粥形成過程中，炎癥參與全過程，在炎癥刺激下，血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，包裹脂質(zhì)核心成為纖維帽，最終形成動脈粥樣硬化斑塊。
動脈粥樣硬化形成的斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種。它們都可以導(dǎo)致缺血性卒中，但機(jī)制有所不同。首先，穩(wěn)定斑塊有一個厚的纖維帽和薄的脂質(zhì)核心，像“皮厚餡小”的餃子，比較穩(wěn)定，不容易破裂。穩(wěn)定斑塊的體積可以不斷增大，使腦供血動脈的管腔逐漸變窄。當(dāng)血管腔嚴(yán)重狹窄或完全堵塞時，可發(fā)生腦卒中。而不穩(wěn)定斑塊的纖維帽薄而脂質(zhì)核心較大，像“皮薄餡大”的餃子，非常容易破裂。不穩(wěn)定斑塊破裂使膠原和脂質(zhì)外露，從而誘發(fā)凝血反應(yīng)和血栓形成。
血栓形成后有兩種結(jié)果。一個是血栓脫落，隨血流流向遠(yuǎn)端，堵塞遠(yuǎn)端血管；另一個是血栓不脫落，而在斑塊局部不斷增大，形成原位血栓，最終堵塞血管。這兩種情況均導(dǎo)致血栓性腦卒中。
美國《卒中》雜志刊載的一篇論文中，曾對1686名有頸動脈斑塊的患者調(diào)查，結(jié)果表明，頸動脈斑塊面積隨年齡增加顯著進(jìn)展。尤其是45~70歲時，斑塊進(jìn)展迅速。糖尿病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙等都是發(fā)生動脈粥樣硬化的高危因素。動脈粥樣硬化伴隨人的一生且不斷進(jìn)展，因此，動粥樣硬化需終生管理。目前，發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化必須積極進(jìn)行血管檢查，主要有：頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒薅聲（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等。
搬走血管斑塊靠他汀
針對動脈粥樣硬化性卒中，國內(nèi)外指南一致強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化他汀治療。美國《卒中》雜志曾撰文稱，所有動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)接受抗血小板藥、他汀和降壓藥的綜合治療方案。如今，他汀和抗血小板藥、降壓藥一起，成為卒中防治的三大藥物。
由于斑塊內(nèi)炎癥的存在，穩(wěn)定的斑塊經(jīng)常向不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)換。只有持續(xù)他汀治療，才能持續(xù)抑制炎癥反應(yīng)，持續(xù)穩(wěn)定斑塊，防止向不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)換和斑塊破裂。但是要注意，不同的危險分層需要采取不同的他汀預(yù)防策略。在強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化治療的同時，他汀治療還應(yīng)長期堅持，直至終生。
很多患者擔(dān)心，長期服用他汀類降脂藥如果有副作用咋辦？事實上，有些藥物的確會導(dǎo)致他汀不能很好的代謝、排出，會在體內(nèi)蓄積，而藥物濃度的增加可導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)的增加，這一點(diǎn)需要注意。
因此，權(quán)威指南建議：在啟用他汀治療前應(yīng)評估藥物相互作用；充分考慮藥物代謝相互作用，處方前仔細(xì)閱讀藥品說明書；臨床醫(yī)生在處方他汀進(jìn)行治療時，要意識到潛在的藥物相互作用，并積極采取措施預(yù)防。通常來講，同等降脂幅度下，瑞舒伐他汀對肝臟的影響最小。他汀類藥物對腎臟安全性尚不明確，但有腎臟病的患者服用后，發(fā)生肌炎的風(fēng)險高。另外，他汀藥物可導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險輕微增加?！?（ 高陽）
