以下文稿是一短篇摘要，有些是引用自Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)和來(lái)自Nancy McWilliams: PsychoanalyticDiagnosis (PD)。
何謂“人格”？
了解一個(gè)個(gè)體和他們的發(fā)展對(duì)治療他們來(lái)說(shuō)可能比了解具體的障礙或者掌握具體的技術(shù)更重要。因此，當(dāng)心理動(dòng)力學(xué)治療師實(shí)施臨床訪談時(shí)，他們首先會(huì)試圖對(duì)患者人格取得一種感覺(jué)，然后評(píng)估這個(gè)人的強(qiáng)項(xiàng)、弱點(diǎn)和全部功能，然后才試著去了解在那個(gè)背景下他或她的癥狀（對(duì)于這個(gè)具體的人格，應(yīng)付這個(gè)具體實(shí)際的生活處境）。(PDM)
通過(guò)“人格”，我們意指一個(gè)人相對(duì)穩(wěn)定的思考、感覺(jué)、行動(dòng)和與人鏈接的方式。在這個(gè)定義中，“思考”不只是包含了一個(gè)人的信仰體系和了解自己和他人的方式，還包含了一個(gè)人的道德價(jià)值觀和理想典范。我們每個(gè)人都有一套個(gè)人假設(shè)，通過(guò)這套假設(shè)我們?cè)噲D理解我們的經(jīng)驗(yàn)，它是一套價(jià)值觀和追求我們視為有價(jià)值的東西的特有方式，一份熟悉的情感和駕馭它們的典型方式的個(gè)人曲目，以及一些特有的行為模式，尤其是在我們個(gè)人的人際關(guān)系中。這些過(guò)程中有些是有意識(shí)的，而有些是無(wú)意識(shí)和自動(dòng)化的。(PDM)
健康人格對(duì)比人格障礙
健康人格 | 人格障礙 | |
適應(yīng)性 | 這樣的人有著令人滿意的生活，享受著相互滿意的人際關(guān)系，追求著社會(huì)上有用的目標(biāo)。 | 這些人反復(fù)地給他們自己和其他人造成痛苦和苦難，他們的互動(dòng)絕大多數(shù)是不令人滿意的。 |
問(wèn)題和沖突 | 問(wèn)題和沖突并非不存在，但是一個(gè)健康的人格可以妥善地應(yīng)付它們。 | 他們的互動(dòng)一次又一次的導(dǎo)致持續(xù)的問(wèn)題和沖突，而它們無(wú)法以一種令人滿意的方式被解決。 |
對(duì)待壓力、問(wèn)題、沖突的應(yīng)對(duì)風(fēng)格 | 靈活的、恰當(dāng)?shù)模惠^高水平的防御策略 | 僵化的、常常是不恰當(dāng)?shù)模惠^低水平的防御策略（分裂、投射性認(rèn)同等） |
個(gè)人生活中的社會(huì)功能（興趣）、家庭和其他人際關(guān)系、專業(yè)工作 | 適當(dāng)、成功和令人滿意 | 長(zhǎng)期存在的困擾的領(lǐng)域，連續(xù)的問(wèn)題和沖突（除了相對(duì)無(wú)沖突的領(lǐng)域之外） |
神經(jīng)癥對(duì)比人格障礙
神經(jīng)癥障礙 | 人格障礙 | |
ICD-10 | F40 恐懼癥（廣場(chǎng)恐懼癥，社交恐懼癥）， | F60 人格障礙（PD）： 還有創(chuàng)傷后人格障礙。 |
起病 | 急性，新近，對(duì)一些應(yīng)激性事件的反應(yīng)，觸發(fā)一種無(wú)法應(yīng)付的無(wú)意識(shí)沖突 | 慢性，從童年開(kāi)始長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，發(fā)展性缺陷 |
對(duì)問(wèn)題和癥狀的自我態(tài)度 | 在沒(méi)有人格障礙的簡(jiǎn)單神經(jīng)癥中癥狀（焦慮、抑郁等）是‘自我矛盾的’，它們看起來(lái)是‘發(fā)生’在患者身上的，不屬于他們正常的人格體驗(yàn)。 | 對(duì)于有人格障礙的患者，他們自己的行為和體驗(yàn)看起來(lái)是‘正?！ⅰ晕覅f(xié)調(diào)的’；他們的人際間問(wèn)題和不滿的原因必定是在別人身上，不在他們自己身上。治療工作的一個(gè)重要部分是增進(jìn)患者對(duì)他們自己的貢獻(xiàn)的覺(jué)察，一種自我觀察、自我反映和對(duì)他人共情的能力。 |
治療中的協(xié)作性，反映功能 | 治療聯(lián)盟：健康的部分可以對(duì)神經(jīng)癥部分進(jìn)行反映（‘觀察自我’）并且愿意在治療中配合 | 要構(gòu)建一個(gè)治療聯(lián)盟是很困難的；當(dāng)治療師對(duì)質(zhì)他們的問(wèn)題時(shí)，患者會(huì)很容易感覺(jué)被攻擊或者期待治療師的神奇救援。 |
人格障礙的一般特性，人格組織的水平
發(fā)展性（功能性）和類型學(xué)維度
關(guān)于人格障礙，我們要區(qū)分兩種維度；
1. 發(fā)展性維度，換句話說(shuō)：人格障礙的嚴(yán)重程度
在一個(gè)患者身上：我們描繪應(yīng)對(duì)和防御機(jī)制的成熟性或不成熟性，發(fā)展性缺陷，在人格整合中的運(yùn)作水平（自我身份），人際關(guān)系，工作，應(yīng)付壓力等。
2. 類型學(xué)維度：想起托爾斯泰在他的小說(shuō)《安娜·卡列尼娜》的開(kāi)篇那句著名的句子：“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸?！痹谖覀兊幕颊弋?dāng)中，我們可以辨別不同種類的苦難和人格功能障礙，例如癔癥型、強(qiáng)迫型、依賴型、抑郁型、自戀型、反社會(huì)型和心理變態(tài)型人格等。
人格障礙的嚴(yán)重程度，人格組織的功能水平
為了讓個(gè)體可以取得心理上的成熟和實(shí)現(xiàn)令人滿意的生活方式，他們必須發(fā)展某些至關(guān)重要的能力?！烁瘛且粋€(gè)結(jié)構(gòu)，我們可以說(shuō)：這些心理能力的一個(gè)差不多終身的和特有的組織。在具有人格障礙的人身上，我們推測(cè)這些發(fā)展性成就是受到危害的。
為了評(píng)估一個(gè)個(gè)體的人格位于嚴(yán)重度維度（發(fā)展性維度）上的什么地方，《心理動(dòng)力學(xué)診斷手冊(cè)》（PDM）的作者推薦我們?cè)u(píng)估以下的這些能力：
· 以復(fù)雜、穩(wěn)定和準(zhǔn)確的方式去看待自己和他人（身份認(rèn)同）
· 維護(hù)親密、穩(wěn)定和令人滿意的人際關(guān)系（客體關(guān)系）
· 在自己身上體驗(yàn)到和在他人身上感知到全范圍的年齡可預(yù)期的情感（情感容忍度）
· 以培養(yǎng)適應(yīng)力和滿意度的方式調(diào)節(jié)沖動(dòng)和情感，能靈活使用防御或應(yīng)對(duì)策略（情感調(diào)節(jié)力、防御機(jī)制）
· 依據(jù)一種一貫的和成熟的道德敏感性來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn)（超我整合，理想的自我概念，理想自我）
· 能夠領(lǐng)會(huì)，如果不一定符合，關(guān)于現(xiàn)實(shí)是什么的常規(guī)見(jiàn)解（現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)）
· 能機(jī)智地對(duì)壓力作出反應(yīng)和從痛苦的事件中恢復(fù)過(guò)來(lái)而沒(méi)有過(guò)度的困難（自我力量和韌性）
心理功能/才能 | 神經(jīng)癥性 | 神經(jīng)癥邊緣 | 精神病邊緣 |
身份認(rèn)同 | 絕大多數(shù)穩(wěn)定，但是在某些領(lǐng)域有沖突 | 身份整合的缺陷，對(duì)自己和他人的扭曲體驗(yàn) | 身份認(rèn)同彌散，對(duì)自己和他人的扭曲體驗(yàn)，融合自體和客體的傾向 |
客體關(guān)系 | 絕大多數(shù)穩(wěn)定，但是在某些領(lǐng)域有沖突 | 不穩(wěn)定，部分客體的人際關(guān)系，全好與全壞之間切換 | 不穩(wěn)定，部分客體的人際關(guān)系，共生性或者容易被壓垮 |
情感容忍度和情感調(diào)節(jié)力 | 在沖突的領(lǐng)域里有問(wèn)題，但一般上是好的 | 受限的。常常被負(fù)性情感（憤怒、害怕拋棄、抑郁、空虛感）壓垮 | 受限的。精神病前患者容易被強(qiáng)烈的情感壓垮并且回避它們，害怕瓦解、湮滅 |
核心沖突 | 主要是俄狄浦斯的（三人沖突） | 主要是分離/個(gè)體化（兩人沖突）：為自主和獨(dú)立奮斗對(duì)比害怕分離和客體喪失 | 為存在為一個(gè)人而奮斗對(duì)比害怕湮滅（一人沖突） |
應(yīng)對(duì)策略和防御機(jī)制 | 絕大多數(shù)是較高水平的應(yīng)對(duì)和防御策略，但是僵化、不靈活 | 主要是原始防御機(jī)制像分裂、投射性認(rèn)同等。 | 自己與他人、內(nèi)在與外在現(xiàn)實(shí)之間的區(qū)別在精神病危機(jī)中失去（融合）；妄想性思維 |
超我整合，理想的自我概念，理想自我 | 沖突，但是沒(méi)有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)缺陷 | 對(duì)自己和他人的粗糙的過(guò)度理想化和貶低 | 有時(shí)候有對(duì)自己或他人的妄想性過(guò)度理想化和貶低 |
現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn) | 完整 | 完整 | 在應(yīng)激狀況下失去（短暫的精神病發(fā)作期，妄想性思維），但是以后會(huì)重新獲得 |
自我力量和韌性 | 好的占主導(dǎo) | 受限的。在壓力下傾向于出現(xiàn)沖動(dòng)的，通常是自我毀滅的行為、酒精和藥物濫用 | 弱 |
主要的人格類型 | 癔癥性、強(qiáng)迫性、抑郁性人格。 | 情緒不穩(wěn)定的邊緣患者、 | 分裂樣和偏執(zhí)型患者（也可以是比較穩(wěn)定的），分裂型人格。還有癔癥性邊緣患者的精神病發(fā)作期。 |
問(wèn)題領(lǐng)域 | 通常是局限在某個(gè)領(lǐng)域，諸如癔癥的性別與性欲，強(qiáng)迫癥的控制議題，或者抑郁者的喪失、拒絕、批評(píng) | 問(wèn)題領(lǐng)域比較全面，尤其是在個(gè)人和親密關(guān)系中。 | 問(wèn)題領(lǐng)域比較全面，尤其是在個(gè)人和親密關(guān)系中。 |
對(duì)治療的啟示 | 精神分析，長(zhǎng)程心理動(dòng)力學(xué)治療 | 心理動(dòng)力學(xué)治療中聚焦于清晰的界限和結(jié)構(gòu)，控制自我毀滅性行為，聚焦于此時(shí)此地處境下的治療關(guān)系 | 在穩(wěn)定的設(shè)置下的支持性治療，逐步建立現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)和自我功能，預(yù)防退行 |
（翻譯：郭文滔）
編者按：這篇文章是Hermann Schultz老師為1月份的課程準(zhǔn)備的課件，翻譯仍然是神一樣的文滔。非常重要的是，我們不是單一地了解癥狀，而是從更深的人格層面理解癥狀的觸發(fā)與持續(xù)。
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